A koszorúér-artériák rekonstrukciós műtélete a koszorúér-betegség kezelésében

A szívkoszorúér-betegség aorto-koszorúér-bypass műtétének megjelölésében nemcsak a sebészek, hanem a terapeuták is részt vettek. Egyes szerzők szerint a koszorúér-bypass műtétet a koszorúér-betegségben szenvedő betegek közel 100% -ában jelzik, mások szerint csak a betegek 10% -ában; a betegek 11% -ánál kiderült, hogy szükség van további korrekciós műveletek elvégzésére a szív és az aneurizma kapcsán. Átlagosan a koszorúér-bypass műtétre jelentkezők 18% és 24% között mozognak, bár megnövekedett indikációk esetén ez a százalékos arány növelhető az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek teljes számával.

Az aorto-coronaria bypass műtétre vonatkozó indikációk a betegség klinikai megnyilvánulásain alapulnak, a beteg általános szomatikus állapotáról, életkoráról, elektrokardiográfiás adatokról a funkcionális vizsgálatokkal és a koszorúér-angiográfiával. A fő koszorúér-törzsek súlyos stenózisa (több mint 75% -a) vagy ateroszklerotikus elzáródása kifejezett anginás szindróma (angina pectoris vagy pihenés) jelenlétében és a konzervatív terápia hatástalansága a legtöbb szerző szerint a koszorúér-rekonstrukciós műtétre utal. Ebben az esetben különösen fontosak az anatómiai tényezők (interkontonáris túlcsordulás), melyeket a koszorúér és a kamrai képalkotás azonosít. A bal kamra összehúzódási funkciójának fiziológiai paramétereinek pre- és posztoperatív meghatározása (vég diasztolés nyomás, szívindex, szisztolés ejekciós frakció, biciklusos ergometria, stb.) Jelentős szerepet játszik a indikációk kifejlesztésében és értékelésében. A legtöbb szerző úgy véli, hogy a magas végű diasztolés nyomás a bal kamra szívizomzatának összehúzódási funkciójának csökkenését jelenti, és rossz prognosztikai jel; a működési kockázat jelentősen megnövekedett [17].

A bal koszorúér fő törzsének elzáródása prognosztikailag kedvezőtlen mind operatív, mind konzervatív kezelésre. A nem működtetett csoportban a legmagasabb halálozási arány (56,8%) a fő bal törzs [50] stenózisában (több mint 50%) szenvedő betegek körében figyelhető meg; ezért a bal koronária fő törzsének súlyos szűkületét a sürgősségi sebészeti beavatkozás jelzésének tekintik. Így a szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelésének ellenjavallatai a bal kamra súlyos működési zavarai: a vég-diasztolés nyomás növekedése; súlyos cardiomegalia; alacsony szívindex; jobb kamrai hiba; diffúz bal kamrai aneurizma; a fájdalom progressziója; 6 hónapnál rövidebb myocardialis infarktus; 65 évesnél idősebb betegek életkora; a bal koszorúér fő törzsének elzáródása és a szívizom összehúzódásának éles csökkenése [16, 17]. Természetesen nem minden sebész követi ezt a mintát; Lehet, hogy nem ért egyet bizonyos rendelkezéseivel, de elvileg sok ellenjavallat meglehetősen ésszerű. Így a közelmúltban (legfeljebb 1 hónapos) betegeknél a sebészeti beavatkozás utáni halálozás myocardialis infarktust szenvedett (1700 beteg esetében a műveletek anyagai szerint) 6-szor nagyobb, mint a miokardiális infarktus után 1-2 hónappal kezelt betegeknél [I].

Annak ellenére, hogy a koszorúér-bypass műtét végrehajtásában jelentős előrelépések történtek, számos sebész továbbra is alkalmazza a koszorúér-bypass műtét kombinációját a gáz endarterectomiával, amelyet először a perifériás artériákon végzett műveletekre javasoltak. A gáz endarterectomia nem rendelkezik egy tipikus endarterectomia hátrányával, amely bezárja a biztosítékokat, és ezért „hópehely hatása” [12]. Fel kell ismerni, hogy az endarterectomia utáni nagy trombózis százalékos aránya (akár 50%) ellenére továbbra is kényszerműködés marad, és esetleg kombinációja az aorto-coronaria bypass műtéttel csökkenti a trombózisok számát azáltal, hogy kedvezőbb hemodinamikai feltételeket teremt a koszorúérben (különösen: növeli a véráramlási sebességet). Ez elsősorban a jobb szívkoszorúérre vonatkozik [18].

Az aorto-koronária tolatás autogénekkel történő működésének technikája meglehetősen szabványos. A leggyakrabban anasztomosist követtek el a vénás graft és a koszorúér között a végétől a másikig. Általában hosszirányú sternotomiát alkalmaz, és az összes művelet 95-99% -án mesterséges vérkeringést alkalmaz.

A Szovjetunióban az aorto-coronaria bypass műtét első sikeres működését M. D. Knyazev 1970-ben végezte. Jelenleg az Egyesült Államok Klinikai és Kísérleti Sebészeti Tudományos Kutatóintézete a legnagyobb tapasztalattal rendelkezik az ilyen műveletek terén hazánkban [2]. A koszorúérek rekonstrukciós műtélete sikeresen fejlődik az A. Bakulev nevű Kardiovaszkuláris Sebészeti Intézetben, az AL Myasikov nevű Kardiológiai Intézetben és hazánk számos városában (Leningrád, Riga, Vilnius, stb.).

Jelenleg a krónikus koszorúér-betegségre már több tízezer koszorúér-bypass műtétet végeztek a világon. Mi azok értékelése? 1972-ben az Egyesült Államokban létrehoztak egy különleges, hiteles bizottságot a kérdés tanulmányozására. A 20.000 koszorúér-bypass műtét elemzése alapján a bizottság megállapította, hogy a jelenlegi körülmények között ez a műtéti eljárás a legmegfelelőbb és ígéretesebb ebben a csoportban [24].

A szívkoszorúér-betegség sebészi kezelésének hatéves tapasztalata lehetővé teszi számunkra, hogy határozottan értékeljük a koszorúér-artériák rekonstrukciós műveleteit, és új irányokat vázoljunk fel e betegség kezelésében. Adataink az aorto-coronaria bypass műtét 170 műveletének elemzésén alapultak, amelyeket krónikus ischaemiás szívbetegségben, pre-infarktusos anginában és a szívizominfarktus akut időszakában végeztek.

Kardiológus - a szív és a vérerek betegségei

Szívsebész Online

Koronária artériás bypass műtét

A CHD-műtét 1935-ben kezdődött, amikor Beck a pectoralis fő izomzatának egy részét a szívbe vitte, hogy meggyőződjön a további vérellátásról. 1941-ben Beck arról számolt be, hogy a szívkoszorúér mechanikai szűkülése és a perikardiában a tapadás kialakulása különböző módszerekkel javult a szívizomban. 1951-ben Vineberg leírta a belső mellkasi artéria behelyezését közvetlenül a szívizomba.

Az 1950-es évek végén Bailey leírta a közvetlen koszorúér-endarterectomiát, és 1961-ben Senning leírta a koszorúér-szűkület szegmens angioplasztikáját. 1964-ben E.N. A leningrádi Kolesov az első anastomosist a bal belső mellkasi artéria és a bal elülső interventricularis artéria között végezte. 1968-ban Favolaro először arról számolt be, hogy sikeresen alkalmazzák a vénákat az érintett koszorúér artériák megkerülésére. Az 1960-as évek vége és az 1970-es évek eleje óta a koszorúér-bypass műtét (CABG) népszerűsége gyorsan nőtt, és ma már az egyik leggyakrabban végrehajtott alapvető művelet.

A műtéti indikációkat a koszorúér-elváltozások bizonyos anatómiai jellemzőinek és fiziológiai szövődményeinek - miokardiális ischaemia, miokardiális infarktus és bal kamrai diszfunkció - kombinációjának tekintik. Általában csak a koronária artériákat szignifikáns (több mint 70% -os) szűkület okoz, mivel a véráramlást a shunton keresztül komolyan korlátozhatja a natív koszorúéren keresztüli véráramlás.

A betegnek teljes diagnózist kell elvégeznie, amelynek középpontjában a meglévő szív- és érrendszeri patológia, a társbetegségek (előrehaladott kor, krónikus tüdőpatológia, cukorbetegség, vese- és májelégtelenség, gastrointestinalis vérzés, véralvadási zavarok, HIV-fertőzés, előzetes műtét, rádió vagy kemoterápia) és azonosította azokat a problémákat, amelyek hatással lehetnek a művelet Meghatároztuk a tolatás mértékét és az anyag kiválasztását. A betegnek farmakológiailag és hemodinamikailag optimalizálva kell lennie a standard vagy további preoperatív készítmények alkalmazásával.

Tartalom:

Vezetékválaszték

A szívkoszorúér-bypass műtét (CABG) standard hozzáférése medián sternotomia. Az alternatív metszések közé tartozik a részleges sternotomia, a jobb és a bal torakotómia, és a jól definiált koszorúér-medencék shuntálására használják, és gyakran szükségessé teszik a mesterséges keringés (IR) femorális artériás és / vagy vénás kapcsolatát.

A szívkoszorúér-bypass műtétre történő csővezeték kiválasztását a beteg kora, szomatikus állapota, célzott koszorúér-artériái, csővezeték-alkalmassága és sebészi preferenciái alapján végzik.

Belső mellkasi artéria

A belső emlős artériája olyan molekuláris és sejtes jellemzőkkel rendelkezik, amelyek meghatározzák az atherosclerosis elleni egyedi ellenállást és rendkívül nagy tartósságot, mint shunt. Strukturálisan nincs vasa vasorum. A fenestráció nélküli sűrű intima megakadályozza a sejtmigrációt, amely a hiperpláziát indítja el. A belső mellkasi artéria egy vékony közeggel rendelkezik, amely kis számú simaizomsejtet tartalmaz, ami csökkenti a vasoreaktivitást. Ezzel szemben v. A belső mellkasi artéria szelénes simaizomjai nem képesek a növekedési faktorokra gyakorolt ​​proliferatív válaszra. A pulzáló mechanikai hatás egy erős mitogén faktor a v számára. a szelén nem befolyásolja az artéria falát. A belső mellkasi artéria endotéliuma szignifikánsan több prosztaciklinet (értágító és vérlemezke-gátlót) és NO-ot termel, ami ellensúlyozza az endogén endothelin-1 erős vasokonstriktív hatását. A belső mellkasi artériát a milrinon jól tágítja, és nem spazmus norepinefrinnel. A nitroglicerin a belső mellkasi artéria vasodilatációját okozza, de a v.saphenous nem. A belső mellkasi artériák és vénák anastomotikus helyeinek elektronmikroszkópos vizsgálata nagy trombogén hibákat tárt fel a szakadt kollagén intima vénás szálakkal és az artériában az utóbbiak károsodásának hiányával. A belső mellkasi artéria lipid és glükóz-aminoglikán összetétele a v-vel összehasonlítva. A vénás falakban a szelén nagyobb fokú atherogenezisre utal. Végül a belső mellkasi artéria alkalmazkodik a változó véráramláshoz, és - amint azt gyakran megfigyeljük - az átmérő növekedése a késői posztoperatív időszakban.

A belső mellkasi artéria technikája

A belső pectoralis artériás kisülés közvetlenül a sternotomia után kezdődik. Egy speciális visszahúzó biztosítja a seb aszimmetrikus nyílását, hogy hozzáférjen a mellkas belső felületéhez. Emlékeztetni kell arra, hogy a túlzott nyújtás a brachialis plexus sérülését okozhatja.

A szellőzés térfogata csökken. A kerítés a belső mellkasi artéria bármely pontján elindítható. A diathermocoagulator az artériát alaposan kiválasztja az oldalirányú ágakkal. A méretétől függően az oldalsó artériás és vénás ágak a mellkasfalhoz koagulálódnak vagy metszőbilincsekkel vannak kivágva. A kerítés két módszerrel hajtható végre: a környező szövetekkel és az artéria teljes csontvázaként. Az első módszer előnye az artéria sérülésének alacsony valószínűsége. A második módszer előnye a belső mellkasi artéria nagy lehetséges hossza és a szegycsontot tápláló interosztális artériák anasztomózisainak megőrzése, mivel az oldalsó ágakat közvetlenül a belső mellkasi artéria falára vágjuk. A szövetekből álló blokkban gyűjtött belső torony artériájának elégtelen hossza esetén a csővezeték hosszát 1,5 cm-enként több, keresztirányú bemetszéssel növelhetjük, az artéria pulzálódásának hiánya a kiválasztás során nem feltétlenül korrelál az alacsony véráramlással.

A belső mellkasi artéria disztális anasztomosisának izolálása és előkészítése

A teljes belső toronyválaszték kiválasztása után az első keresztirányú térben a legnagyobb oldalirányú ág kötelező kivágásával elvégezzük a szisztémás heparinizációt, és az artériát 1 cm-re vágjuk a bifurkáció felett. Az artérián áthaladó véráramlást értékelik, és ha hatékonyságát megkérdőjelezik, a belső mellkas artériát papaverinnal kezeljük. Ebben az esetben kívánatos elkerülni, hogy a bója vagy az artéria lumenébe bejuttassa a papaverin oldhatóságát, hogy az intimát ne sértse meg.

A belső mellkas artériájának előkészítése a disztális anasztomosisra bármilyen alkalmas időpontban elvégezhető. Az opciók közé tartozik az előkészítés

A korábbi előkészítés előnye az aorta-szorítóidő kis mértékű csökkenése. A későbbi készítmény előnye, hogy a belső mellkasi artéria hosszának a maximális átmérője a nagy átmérőjű szakasz használata esetén lehetséges. Az artéria disztális végét óvatosan elválasztjuk a környező szövetektől, és hosszirányban kivágjuk.

A két emlős artériájának használatát követő hosszú távú eredmények a kétoldalú mammarokoronáris bypass növekedését eredményezték. Kifejlesztették a mesterséges artériás arcade kialakítását két belső mellkasi artériából miokardiális revaszkularizációra, mint például a Veliziev körtípus vagy a pálmás artériás ív meglévő természetes artériás anasztómái. A belső mellkasi artéria kétoldalú alkalmazása nem ajánlott diabéteszes és krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek számára, mivel a mellkasi fertőzés kialakulása tele van.

A bal belső mellkasi artériát arra használják, hogy megkerülje a túlnyomórészt elülső interventricularis ágat (LAD) vagy egymást követő diagonális ágat és LAD-t. Lehetőség van a tolatásra és az artériás borítékrendszerre is. A jobb belső mellkasi artériát fel lehet használni a keringési artéria vagy a proximális artéria proximális részeinek megkerülésére. Ehhez meg kell tartani az aorta mögött a keresztirányú szinuszon keresztül, ami a funkciójának megsértését okozhatja. A jobb belső emlős artéria elhelyezése a szív elülső felületén a LAD tolatásakor ismételt beavatkozás esetén a szív sérüléséhez vezethet. Ebben a tekintetben a jobb belső mellkasi artéria alkalmazása szabad graft formájában, amely a bal belső mellkasi artériából anasztomózik, a közelmúltban széles körben elterjedt.

Radiális artéria

A radiális artériát CABG csatornaként az A. Carpentier javasolta 1973-ban. Az első eredmények nem voltak kielégítőek, és az érdeklődés ennek a vezetéknek a használatával kapcsolatban eltűnt. A radiális artéria kifejezett közeggel rendelkezik, amely számos sima izomsejtet tartalmaz, aminek következtében spazmusra képes. A teljes artériás myocardialis revaskularizáció fogalma után kialakult radiális artéria alkalmazásának népszerűsége a koronária betegség sebészi kezelésének hosszú távú eredményeinek jelentős javítására szolgáló módszerként jött létre. A radiális artéria jó működésének időtartamának növekedését az artériás bevitel technikájának a csontváz nélküli, a szomszédos szövetekkel kombinált változása, a kalcium-antagonisták, a nitrátok és a sztatinok alkalmazása, valamint a koszorúérrel végzett anasztomosis választása segítette elő, ami jó kiáramlást biztosít. A radiális artéria alkalmasságának, mint csatorna alkalmasságának értékelését az Alain teszt vagy a duplex ultrahangvizsgálat segítségével végezzük.

A radiális artériás bevitel technikája

Általában az artériát a nem-domináns (bal) karból vettük. Egy hosszirányú, enyhén ívelt bőrszeletet hajtunk végre a radiális artéria kivetítésében, különös tekintettel az alkar laterális dermális idegére, amelynek sérülése az alkar érzékenységének megsértéséhez vezet. Az artériát a környező szövetekkel egy blokkban választják ki, elkerülve a felületi radiális ideg károsodását, amely az artéria középső harmadában az oldalsó fal közelében helyezkedik el. A paresztézia és az érzékenységi zavarok a betegek 25-50% -ánál fordulnak elő, akiknek többsége rövid ideig létezik, és hosszú ideig csak a betegek 5-10% -ában áll fenn. Szisztémás heparinizáció után az artériát levágjuk és heparin oldatban tároljuk kalcium antagonistákkal vagy papaverinnel. Az utóbbi időben az artériás bevitel endoszkópos módszere vált lehetővé.

Radiális artériás kisülés

Gastroepiploikus artéria

A gasztroepiploikus artériát (arteria gastroepiploica) először 1984-ben Pym, a megfelelő koszorúér-műtétben használták, mint más alkalmas csatornák hiányában. Jelenleg az artériát másodlagos vezetékként használják teljes artériás revaszkularizáció végrehajtásakor, és használatának gyakorisága csökkent, mivel egy további (abdominalis) üreg befogadására és megnyitására fordított idő potenciális szövődményekkel jár. Azonban a gyomor-gyulladásos artériák élettani vizsgálata biológiai jellemzőkkel egyenértékű a belső mellkasi artériával.

A gyomorműtét előtt a sugárterápia ellenjavallt az edény használatakor.

A gasztroepiploikus artéria bevitelének technikája

Az artéria izolálása a sztornotomiás bemetszés lefelé történő kiterjesztése és a felső középvonal laparotomiája után történik. Az artériát a zsírszövetből vizualizálják és szekretálják, az oldalsó ágak egymás után levágva. A disztális kisülés a gyomor nagyobb görbületének 2/3-át teszi ki, a proximálisan a nyombél felé a gyomor pyloros régiójáig.

A megfelelő gyomor-epiploikus artéria izolálása

Az artéria disztális részének levágása után a membránon keresztül kerül a perikardiális üregbe, a célzott koszorúértől függően. A pericardium bejáratának közel kell lennie a tolatóér-artériához, és lehetővé kell tennie több centiméteres szabad elhelyezését is. gasztroepiploica anasztomózis nélkül indokolatlan feszültség nélkül. Bizonyos esetekben az artéria szabad vezetékként használható.

Nagy szappanos vénák

A nagy szappanos vénák a belső mellkasi artériával együtt továbbra is a koronária műtétének fő csatornája maradnak, mivel számos előnye van, beleértve a alkalmasságot, a hozzáférhetőséget, a mintavétel egyszerűségét és a sokoldalúságot. Nem alkalmas a varikózus vénák és a szklerózis shuntjaként. A vénás shunt rosszabb artériás, hiszen az arterializációs folyamat képes szklerózisra és az atherosclerosis korai fejlődésére.

A nagy szappanos vénák bevitelének technikája

A v.saphenous beviteli módszerek a szükséges hossztól függően változnak. Az egyes shuntok hossza 10 és 20 cm között van, a kerítés a comb felső részén, a térd fölött vagy a boka elején indítható. A nagy szajén vénák azonosítása a boka legegyszerűbb 1 cm-es kifelé. A perifériás vaszkuláris elváltozásokban szenvedő betegeknél a csípőn meg kell kezdeni a vénát. A láb alsó 1/3-ában az n közvetlenül a nagy szappanos vénával szomszédos. szenén, amelyet meg kell őrizni, mivel károsodása az érzékenység vagy a hyperesthesia korlátozott elvesztéséhez vezethet. Nyílt technikát alkalmaznak, amikor a véna teljes felületén bőrbontást hajtanak végre, a véna elválasztását az egyes bőrrésektől, vagy egy teljesen endoszkópos technikát. Minden esetben az oldalsó ágakat óvatosan ligáljuk. Az elkülönítés után a nagy szappanos vénát csatornázzuk, szivárgást ellenőriztük hidraulikus csővel, és papaverinnel készített oldatba helyezzük.

A nagy szappanos vénák kivonása

A másodlagos neointima képződése a nagy szulfén vénában a vaszkuláris simaizomsejtek dedifferenciálódása következtében alakul ki, ami az átültetéshez, a szaporodáshoz vezet, a későbbiekben a graftfal jelentős sűrűségének kialakulásával. Sajnos a vénák különböző kezelési módszerei nem eredményeztek olyan eredményeket, amelyek növelnék az utóbbi hatását az artériás pozíciókban. Chanada és társszerzők 1998-ban vizsgálták a fotoxidáció gátló hatását a vaszkuláris simaizomsejtek és az előkészített vénák adventitia fibroblasztjainak proliferatív aktivitására. Az exogén fotoszenzibilizátorok (0,01% metilén-kék) alkalmazása ennek a folyamatnak a katalizálására és az in vivo nyúlvénák kísérleti értékelésére. Ke-Xiang Liu és mtsai. 1999-ben.

Vizsgáltuk a merocianin-540 (Mz-540) által kiváltott vénás graftok fotoxidálását és az állatok artériás ágyába történő beültetését 3 hónapig. A Mc 540 fluoreszcens próba, amfifil tulajdonságokkal rendelkezik és negatív töltésű csoporttal rendelkezik.

A merocianin kémiai képlete

A merocianin-540 nem jut be a sejtbe, és főleg a sejtmembrán hidrofób régióiba ágyazódik be, szérum jelenlétében szelektíven kapcsolódik éretlen dedifferenciált és transzformált sejtekhez. A Mc-540-gyel érzékeny fotodinamikai hatás esetén a hatás a plazmamembránra esik, amit a membránhoz kötött enzimek fotoaktiválása és a membrán lipidek fotoxidációja igazol. Amikor a sejteket festék jelenlétében megvilágítottuk, a lipid-peroxidáció meredeken emelkedett, az SH-csoportok száma csökkent, és a fehérjék keresztkötése figyelhető meg. Meghatároztuk a Moz 540 szenzitizáló koncentráció (5x10 -6 M) és a fotoszenzitizációs kapacitás (25 kJ / m 2) optimális expozíciós módját a vénás falra, ahol az aktív proliferáló sejtek fotoindukált károsodása bekövetkezne anélkül, hogy a kísérletben megváltoztatnánk az endothelréteget.

A nagy szappanos véna falának szövettani vizsgálata. Kezeletlen vénák (1); Bécs a merocianinnal végzett fotoxidációs folyamat után (2). A - intima; B - média; C - adventitia.

A vizsgálat kimutatta, hogy a külső és középső vénák sejtjei képesek egy fotoszenzibilizátort kötni, ami lehetővé tette ennek a kromofórnak a használatát a vénafal szerkezetének fotoindukált változásaira, a közeg és a külső és a középhéj tápközegének aktív proliferáló simaizomsejtjeinek károsodásával.

Adataink arra utalnak, hogy a vénás shunt falának szerkezetének átalakítása a fény hatására Mc-540 jelenlétében ígéretes. Talán ez a jelenség az artériás helyzetekben a vénás oltások működésének időtartamának növekedéséhez vezet.

Az alternatív nem autogén vaszkuláris csövek szintén használhatók a koszorúérek megkerülésére. Ezek közé tartoznak a cryoconserved emberi nagy szappanos vénák, autológ endoteliális vénák, amelyeket glutáraldehid szarvasmarhával kezeltünk. sacralis és különböző szintetikus vaszkuláris protézisek (polietetrafluoretilén). Ezeknek a vezetékeknek nincs tartósságuk, gyakran trombózik, és nem tekinthetők elfogadható koszorúér-shuntsnak. A keresés folytatódik más vezetékeknél, például endothelialis szintetikus protéziseken.

Működési technika

Azoknál a betegeknél, akik szívizom-revaszkularizációban részesülnek, fontos, hogy felmérjük a kanyarodás helyén fellépő emelkedő aortát, a keresztirányú és oldalsó bilincseket, mivel a helyi kalcifikáció aortás szétválást és károsodott shunt funkciót okozhat. Ezekben az esetekben alternatív kanülési pontokat (femorális vagy szublaviai artériák) kell alkalmazni, és a proximális anasztomosist a szívmegállás idején lehet alkalmazni, vagy a belső mellkasi artériákat (varrástlan, clampless technika) kell alkalmazni.

Az aorta cannulálásához két tasakvarrást helyezünk el, az aorta adventitiaját bemetszjük. A cannuláció idején a vérnyomást szigorúan ellenőrizni kell, hogy megakadályozzák az aorták szétszakadását. A kanül bevezetése után az utóbbit a tisztító öltések forgószalagokkal összenyomják és az AIK artériás autópályához csatlakoztatják. A jobb pitvar kanülését egy kettős lumen kanül segítségével végzik egy 3 pektikus varrón keresztül. A 4/0 pektikus varratokon keresztül a jobb oldali átriumba és a felemelkedő aortába a kanna a retrográd és antegrade kardioplegia után kerül be, miután a halom zsírból felszabadult. Mielőtt az IR-t megpróbálnánk megpróbálni meghatározni a shunts hosszát

A mérsékelt aorta-elégtelenségben szenvedő betegek, amelyek nem igényelnek korrekciót, a jobb kamra a jobb felső pulmonális vénáján keresztül ürítik ki a bal kamrát. Ezt általában az IC elindítása után végezzük el, hogy elkerüljük a levegőembóliát. Az IR-t hipotermia nélkül hajtjuk végre. Miután az aortát rögzítettük, a vér cardioplegia-t az aorta gyökéren (antegrade), majd az összes későbbi injekcióba a koszorúér-szinuszba (retrográd) végzik. A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek esetében ez a kardioplegikus oldat beadási módja fontos, mivel a koszorúér-szűkület megakadályozza, hogy az oldat a szívizom bizonyos részeit egyenletesen elérje.

arteriotomia

Az arteriotomia helyét az angiográfia és a vizuális epikardiális vizsgálat alapján határozzuk meg. Az arteriotomia helyét elég közel kell választani a stenozáló plakk elhelyezkedéséhez jelzett atherosclerosis hiányában. A bifurkáció területeit lehetőség szerint el kell kerülni. Az intramyokardiális elhelyezkedésű artériáknak először a felszíni szövet szétválasztását igénylik. Az intramyokardiális erek lokalizációja a vénás hajókat kísérő epikardiális barázdákkal, vagy a vöröses-barna myocardium gyenge fehéres sávjával érhető el. A PWHM azonosításához néha szükség van egy, a csúcsrégióban lévő artéria lumenébe behelyezett bougie használatára.

Az artériát a 11 szikével nyitjuk meg, elkerülve a hátsó fal károsodását, majd a koszorúér ollóval, a falat közelebbi és távoli irányban egy 5 mm-es dyne-re vágjuk.

A disztális anasztomosis alkalmazásának technikája

Az előkészített (metszett vagy hornyolt) vezetéket az anastomosis alkalmazási helyére szállítjuk. A csőszakasz hosszának kissé nagyobbnak kell lennie, mint a koszorúér bemetszésének hossza, amely megakadályozza, hogy az öblítőszál anesztomosisa meghúzódjon. A csővezeték kúpos pereme pontosabb illeszkedést biztosít az anasztomosishoz, de az anasztomosis szűkülését okozhatja a sarok területén. A csővezeték fogazott pereme némileg nehezebben alkalmazkodik az anasztomosis széleihez, de nem rendelkezik a ferde él fő hátrányával. Az anasztomosis keverés különböző módszereit használják, amelyek különböző szempontok szerint különböznek egymástól: folyamatos varrás az időszakos, egy „sarok” vagy „lábujj”, az ejtőernyős technológián alapuló vagy kezdetben rögzített.

A szerzők egy folytonos 7/0-es varrást részesítenek előnyben az ejtőernyős technika használatával, kezdve a csatorna sarkától. Az anasztomózis a cső adventitiajának lyukasztásával kezdődik 2 mm-re a saroktól, és az ezt követő injekciót a koszorúér artériájából 2 mm-re a bemetszés proximális részéből végezzük. Ezután a takaró öltés folytatódik a vezetékcsatorna irányába, amíg 4-6 hurkot alkalmazunk, majd a vezetékcsatorna ejtőernyős lappal a koronária artériájára csökken. Ezt követően a burkolat folytonos varrása folytatódik a vezetékcsúcs felé a koszorúér artériájának metszéspontjához, és az artéria ellentétes oldalán fejeződik be. Figyelembe kell venni a vezeték és a koszorúér intima gondos összehasonlítását. Az anasztomózis beiktatása során a szál állandó feszültségét kell figyelni, és az árukapcsolás során meg kell emlékezni az anasztomosis lehetséges szűkületére a nettó hatás miatt.

Az anasztomózis szorosságának és áteresztőképességének vizsgálata a fiziológiás sóoldatnak a vezetékbe történő befecskendezésével vagy a belső mellkasi artériával záródó bilincs felszabadításával.

A sebészek kisebbsége előnyben részesíti az időszakos varratok használatát a tasak hatásának elkerülése érdekében. A nitinol klipeket újonnan bevezették a gyakorlatba, hogy megkönnyítsék az időszakos varratok elrendezését, elkerülve, hogy minden egyes varrást össze lehessen kötni.

A disztális anasztomosis kialakulása

Szekvenciális anasztomosis

A szekvenciális (ugrás) tolatás lehetővé teszi a távoli anasztomosok számának növelését, a csatornák számának és hosszának megőrzését. Ezen túlmenően az ilyen típusú sönt fő előnye a kiáramlás és a véráramlás sebességének hatékony növelése a sönt mentén, ami csökkenti a vezetékcsatorna funkciók károsodásának gyakoriságát. A szekvenciális tolatás mind az artériás, mind a vénás csatornák alkalmazásával történik. A belső mellkasi artériát általában az átlós és az elülső interventricularis artériák szekvenciális tolatására használják.

A belső mellkasi artéria egymást követő varrásával járó lehetséges további előnyök közé tartoznak a második célvérek érrendszeri cseréje és a belső mellkasi artéria jelentős koronária áramlása. Ismertették a belső mellkasi artériát a rendszer több egymást követő anasztomosára a bal koszorúér körül. Az A.gastroepiploica-t szekvenciális artériás bypass műtétre használták a szív hátoldalán. A szekvenciális tolatás egyik hátránya az, hogy megnőhet az a kockázat, hogy a cső megrongálódása esetén a nagyobb érrendszeri medencét le kell zárni a keringésből, így a szívizom potenciálisan nagy területe veszélybe kerülhet.

A szekvenciális anasztomózisok végrehajtásakor a legtávolabbi anasztomosist a legnagyobb átmérőjű artériával és a legnagyobb kiáramlási potenciállal kell fedezni. Ha fordított helyzet alakul ki, akkor a legtávolabbi anasztomosis nagy mértékben károsítja a funkciót, mivel a fő térfogatáramot a legközelebbi koszorúérbe kell rázni. A szekvenciális anasztomózisokat „side-by-side” technikával végzik, mind a koszorúér és a vezeték hosszirányú metszésével, másrészt a csatorna bemetszésének 1/3-kal nagyobbnak kell lennie, mint a szívkoszorúérben. Ez a két szakasz hosszirányú, keresztirányú vagy ferde irányban összekapcsolódik, a koszorúerek speciális anatómiájától függően. A leggyakrabban használt gyémánt alakú (gyémánt) anasztomosis. Az anasztomózis kialakulása a csatorna bemetszésének disztális szakaszával kezdődik egy 7/0 tű beillesztésével az adventitia oldalán. A koszorúér intimájának első injekciójának helyét úgy választjuk meg, hogy megakadályozzuk a cső megnövekedett hajlítását vagy csavarását. Következetesen 4–6 hurokból álló folyamatos takaró öltés, amely után az ejtőernyős csővezeték a koszorúér levágásához vezet. Az anasztomosis későbbi megvalósítása megegyezik a korábban a disztális koszorúér-anasztomosis végrehajtása során leírtakkal.

Szekvenciális anasztomosis képződés

A dentális anasztomózisok beültetésére szolgáló technikai eszközöket a stenting technológia alkalmazásával eddig nem széles körben alkalmazták, mivel használatuk következtében megnőtt a shunt-diszfunkció gyakorisága.

Koronária endarterectomia

A koszorúér-endarterectomia viszonylag ritkán alkalmazott eljárás, és jelenleg csak a széles körben elterjedt ateroszklerózisú artériákból áll, amelyek vérellátást biztosítanak a szívizom nagy területére, mint például a PMLV vagy a PKA. Minél nagyobb a szívkoszorúér átmérője, annál nagyobb az esélye az eljárás sikerének. A véráramlás helyreállításának ezen eljárásának elsődleges hátránya a technikai nehézségek és a koszorúér-trombózis lehetőségének növekedése az intimális csappantyú tartály endarterektómiája vagy ismételt elzáródása területén.

Jelenleg használt zárt és nyitott endarterectomiás technikák. A zárt technikát rendszerint a jobb szívkoszorúér-artériában használják, és egy hosszanti arteriotomia, amely valamivel hosszabb, mint egy normál metszés a bypass műtéthez. A lepedéket csipesszel és óvatos mozdulatokkal felemelik egy szerszámmal, mint például egy spatulával, az artéria adventitiajából a proximális és disztális irányban, amennyire csak lehetséges, és kivonják az artériából. Az arteriotomiás metszésbe egy sönt van.

A nyílt endarterektómiát általában a LAD-ből végezzük, mivel lehetővé teszi az interventricularis septumot tápláló oldalsó ágak felszabadulását. Ehhez az artéria hosszirányú metszését a maximális hosszra hajtjuk végre, ami biztosítja az atheromatous megváltozott intima legteljesebb extrahálását, amely után egy tapaszt helyezünk az autopaxból az eredménybe. Ezt követően a belső mellkasi artéria a „végtől a végig” tapaszhoz van varrva.

Technika overimal proximális anasztomosis

A sebészek kisebbsége előnyben részesíti a proximalis anasztomosist, mielőtt egy disztális anasztomosist végezne. Ennek a technikának számos előnye van:

Ennek a technikának számos hátránya van: az aorta oldalirányú összenyomása a megemelkedett vérnyomással növeli az aortafal sérülésének kockázatát, és potenciálisan az elválasztást okozhatja; előfordulhat, hogy a sunt előre meghatározott hosszúsága nem elegendő, ha a koszorúérek felülvizsgálata során szükség van az anasztomosisnak az eredetileg kiválasztott helyre történő távoli elhelyezésére; Végül nincs lehetőség az anasztomosis szorosságának és türelmének ellenőrzésére az oldat kézi adagolásával.

A proximális anasztomózisok beiktatását egy megállt szívvel végezhetjük egy teljesen szorított aortával. Ezt a technikát általában akkor használják, amikor a CABG-t szelepműtétekkel együtt végzik, de néha a felemelkedő aortában kifejezett kalcifikációval, tiszta miokardiális revaszkularizációval is alkalmazzák. A többi módszerhez viszonyított előnyök közé tartozik, hogy egy üres aortán a proximális anasztomózisokat hajthatjuk végre, ami megakadályozza a növekvő aorta további manipulációit és a neurológiai szövődmények kockázatát. A hátránya egy hosszabb idő a szív megállításához és a légtelenítés szükségességéhez.

A praximális anasztomosokat szintén laterális aorta-szorítással végezzük. Ez a technika a leggyakoribb módja annak, hogy az aortával a csővezeték anasztomoszait hozzák létre, mivel lehetővé teszi a távoli anasztomózisok leállítását a megállt szíven, és a proximális anasztomózisokat - a szív aktivitásának helyreállítása után a részlegesen depressziós aortában, anélkül, hogy növelnénk a miokardiális ischaemiát. Ugyanakkor az aorta-disszekció kockázata alacsony, mivel az oldalsó bilincset rövid ideig és teljes IR-vel használják. A proximális anasztomosok alkalmazásának területének meghatározása után ezen a helyen eltávolítjuk a periaortikus zsírszövetet. A 11. szikével ellátott penge és a vénás shunts 4,8-as ütése és az artériás graftok 4.0-as nyílása az aorta elülső falában található. A sönt proximális részét a kívánt hosszúságra vágjuk, és 2-3 mm-rel vágjuk, vagy hosszában vágjuk.

Az anasztomózis megkezdése előtt a vezetékcsúcs sarka az aortához viszonyítva úgy van elhelyezve, hogy az anastomosis alkalmazása után a jobb vagy bal koronáriás artériákba helyezett shunt szabadon helyezkedjen el a jobb pitvar vagy a pulmonalis artéria körül. A selyem adventitiajából származó, a saroktól 2-3 mm-re levő prolen szál, majd az aortai intima vcolomja felületi a varrás első körét. Ezután a takaró öltés folytatódik a csatorna sarka irányában, amíg 4-6 hurkot alkalmaznak, majd a csatorna sarka ejtőernyővel leereszkedik az aorta metszésén. Ezenkívül a takaró folytonos varrása folytatódik a cső lábujj irányában és az aorta ellentétes oldalán végződik. A második tűt másfelől az anasztomosis másik felének kitöltésére lehet használni. Az anastomosis helyét sebészeti klipszel kell jelölni, hogy szükség esetén megkönnyítsük a koronária angiográfiáját. Miután az összes proximális anasztomózis befejeződött, az érrendszeri klipek eltávolításra kerülnek az artériás csatornákból, hogy visszanyerjék a vérüket, és az oldalsó bilincset eltávolítjuk az aortából. A légtelenítést csak a vénás shunts-ból végezzük úgy, hogy 7 tűvel ellátott tűvel szúrjuk őket.

A proximalis anasztomosis kialakulása

Kompozit vezeték

Jelenleg a teljes artériás revaszkularizáció problémáinak megoldásához, a csövek elégtelen hosszúságával, valamint a kalcifikált emelkedő aortán történő manipulációk elkerülése érdekében különböző Y-és T-graftok konfigurációit alkalmazzuk. Ehhez egy csatorna donorban leggyakrabban a bal belső mellkasi artéria, hosszirányú metszés történik (általában a bemetszési hely megfelel a pulmonáris szelep helyének), és a daltális koszorúér anasztomosis alkalmazásának technikájával öltjük be a. a bal koszorúér-rendszer rendszeréből előzetesen elpusztított radialis. A hátránya a technikai összetettség és a bizalom hiánya, amely a két vagy több perifériás koronária célpontjának egyetlen beáramlási forrását jelenti.

Minden artériás Y-graftot általában előre terveznek, és az IC elindítása előtt jönnek létre. A szekvenciális tolatás helyett a kompozit Y-tolatás is elvégezhető, azonban a szekvenciális tolatáshoz képest ez a technika további anasztomosist igényel, de megkönnyíti a disztális anasztomózisok kialakulását, amelyek anatómiai jellemzői miatt nem hajtható végre tökéletesen a shunt további hajlítása vagy torziója nélkül.. Ez a technika csak a belső mellkasi artériák által elősegítheti a teljes artériás myocardialis revaszkularizációt. Napjainkban más típusú kompozit graftokat is használunk, mint például egy inverz T-csatornát, amely egyetlen radiális artériából, anastomosisból és az összes szükséges koszorúérből áll, és az azt követő anastomosisból a bal oldali belső mellkasi artériával, a „end to side” típusú. A szekvenciális tolatáshoz hasonlóan az összetett graftok létrehozásának hátránya az, hogy az egyik belső mellkasi artériából a myocardium hatalmas területeire a vérellátás biztonsága hiányzik. Ebben a tekintetben különös figyelmet kell fordítani az anasztomózisok szűkülésének megakadályozására, a vezetékek elégtelen hosszúságára vagy feszültségére és azok torzítására.

Összetett csövek kialakítása

Proximalis anasztomosok

Jelenleg ezek a zökkenőmentes eszközök a klinikai értékelés és a kereskedelmi alkalmasság különböző szakaszaiban vannak. Ezeket az eszközöket használjuk az aortotomiás nyílás létrehozására, és a növekvő aortával rendelkező autovének proximális anasztomózisának kialakítására és az oldalsó aorta-szorító használatának megszüntetésére. Egyes jelentések szerint hamarosan szabad artériás csöveket is csatlakoztathatnak.

Zökkenőmentes proksimális csatlakozó

Miután az összes anastomosis befejeződött, az IC leáll, a dekannulációt végzik, és a protamin becsült dózisát adjuk be. Minden sebészeti anastomosist alaposan ellenőriznek a hemosztázis és az artériás csövek teljes hosszában. A pericardium, a mediastinum és a nyitott pleurális üregek elvezetését végezzük. A pericardium, sok sebész nem szorosan összezárja a varratokat, hogy elkerülje a shunts tömörítését. A szegycsont általában rozsdamentes acél Z-öltéssel varrja.

találatok

Postoperatív halálozás

Az elsődleges CABG utáni postoperatív halálozás 1% és 5% között mozog. A legtöbb haláleset akut szívelégtelenséghez kapcsolódik, miokardiális infarktussal vagy anélkül. A kockázati tényezők két kategóriába sorolhatók. Az első kategóriába tartoznak a preoperatív tényezők: az életkor, az egyidejű betegségek, a miokardiális ischaemia és a funkció mértéke, valamint az anatómia. A kockázati tényezők egy másik kategóriája a műtéti év, a sebész szakképzettsége, az infravörös és a miokardiális ischaemia, a teljes revaszkularizáció, a belső mellkasi artéria használata a HMW számára, valamint a szívműködés farmakológiai és mechanikai támogatásának szükségessége.

Postoperatív szövődmények

A primer CABG alatt a betegek 2-5% -ánál jelentkezik a kreatin kináz és / vagy troponin I perifunkciós myocardialis infarktusának növekedése és az új Q-hullámok megjelenése az EKG-ben. A miokardiális infarktus okai közé tartozik a nem megfelelő védelem és a hiányos myocardialis revaszkularizáció, az anasztomózisok alkalmazásával kapcsolatos technikai problémák, embolia és hemodinamikai instabilitás.

A neurológiai szövődmények a klinikai tünetek széles körében jelentkezhetnek. Ezek széles körűek - a finom neuropszichológiai változásoktól, amelyeket csak egy specifikus vizsgálat mutat, és súlyos neurológiai hiányra. Ez utóbbi közvetlenül kapcsolódik a beteg korához és a fiatalok 0,5% -ánál és a 70 év feletti betegek 5% -ánál alakul ki. A műtét előtti kockázati tényezők: a magas vérnyomás, a korábbi neurológiai események és a cukorbetegség jól korrelálnak a CABG utáni komplikáció előfordulásával.

Más szervek és rendszerek szövődményei a szerv operatív állapotától függenek. Például a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az infúzióban jelentősen nagyobb az akut tubuláris nekrózis kockázata, ami gyakran ideiglenes vagy tartós hemodialízist igényel.

A miokardiális revaszkularizáció eredményeinek értékelése során egyéb orvosi (hosszabb ideig tartó mesterséges szellőzés a tüdőben, az intenzív osztályon töltött idő és a kórházi tartózkodási idő) és a gazdasági tényezők is figyelembe vehetők.

Shunt funkció időtartama

A belső mellkasi artéria egyedülálló biológiájának kombinációja és a bal szívkoszorúér elülső interventricularis ága mentén történő jó kiáramlása rendkívül hosszú ideig tartó normál funkciót biztosít. A betegek több mint 90% -ának 10 éves korosztályi kompetenciája volt, és a műtét után 15, 20, 25 és 30 évvel hosszabb távú normális működésről számoltak be. A belső mellkasi artéria használata más koronária artériák tolatására a betegek 90% -ában 5 évre és 80% -ban 10 évre mutatta be hatását.

A jobb belső emlős artériában ugyanazok a funkciók mutatók, mint a késői posztoperatív időszakban. A belső mellkasi artéria szabad vezetékeként történő alkalmazása a betegek 90% -ánál 5 évig kiváló eredményeket mutat a normál funkcióval.

A radiális artéria, mint az aorta szabad csatorna, a betegek 85% -ában 5 évig normálisan működik. Ha a bal szűkületű szűkületű baloldali koszorúér rendszerében vagy a bal belső mellkasi artériából Y-alakú kompozit graftként használják, akkor a késői posztoperatív időszakban a normális funkciója jelentősen megnő.

85-90% -ban észlelték a gyomor-gyulladásos artéria jó működését egy 5 éves nyomon követési időszakban, de a használatával kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak, és a nagyszabású adatok nem állnak rendelkezésre.

A nagyobb szappanos vénák szignifikánsan kisebb potenciállal rendelkeznek a normális működéshez, ellentétben az artériás csatornákkal. Korai (az első évben) 20–25% -ánál fellépő diszfunkciója főként az anasztomózisok, a kink, a mintavétel során bekövetkezett sérülések és az aorta patológia problémáihoz kapcsolódik. A vénás csatornák későbbi rendellenessége a koszorúér-ateroszklerózis előrehaladása miatt. Az 5 és 10 éves megfigyelési időszak alatt a vénás shunts 60% -a és 40% -a megfelelően működik. Funkciójuk javítása a késői posztoperatív időszakban trombocita-ellenes szerek (aszpirin, klopidogrél) és agresszív ateroszklerotikus kezelés (statinok), valamint a vénás csatornák kezelésére szolgáló új módszerek kifejlesztésével történhet.

Hosszú távú eredmények

A hosszú távú eredményeket a következő szövődmények hiányában lehet értékelni: visszatérő angina pectoris, miokardiális infarktus, perkután transzluminális coronaria agnioplasztika (PTCA), újrakezdés és halál. Ezen események mindegyike, különösen a halál, az intra- és posztoperatív körülmények alapján rétegezhető. A betegek 60% -a 10 évig mentes a stenokardiatól, az angina pectoris késői visszatérése a vénás shunts okklúziója vagy a natív coronaria sclerosis előrehaladása miatt következik be. Ugyanakkor az angina visszatérésének kockázati tényezői nem növelik a halál kockázatát. A miokardiális infarktus hiánya a CABG után 5 éven belül - 95%, azonban az ismétlődő myocardialis infarktus hátrányosan befolyásolja a túlélést. A hirtelen halál hiánya a CABG után 10 éven belül 97%. A hirtelen halál legvalószínűbb oka a bal kamrai funkció csökkentése. A sikeres CABG nem befolyásolja a kamrai aritmiák meglétét, mivel ezek a hegszövetek kialakulásának következményei.

A hosszú távú túlélés legjellemzőbb prognosztikai markere a műtét előtti ejekciós frakció. Hasonlóan fontos tényezők a revaszkularizáció teljessége és a belső mellkasi artéria alkalmazása.

Az életminőség javítása a fizikai teljesítmény növekedésében tükröződik, különösen a teljes szívizom-revaszkularizációban szenvedő betegeknél; a szisztolés funkció javul a szívizom hipo-, aky- és még diszkinetikus területein. Preoperatív alacsony EF (A koszorúér-betegség kezelésének összehasonlító eredményei)

A szívkoszorúér-bypass műtét sebészeti beavatkozása: az élet előtt és után

A szív bypass műtét a szívkoszorúér-betegségre előírt művelet. Amikor a szívbe áramló artériákban az ateroszklerotikus plakkok kialakulása következtében a lumen szűkül (szűkület), a legsúlyosabb következményekkel fenyeget. Az a tény, hogy ha a szívizom vérellátása megzavarodik, a szívizom a normális működéshez elegendő vért vesz le, és ez végső soron gyengüléséhez és károsodásához vezet. A fizikai aktivitás során a páciensnek fájdalma van a mellkasban (angina). Ezen túlmenően, a vérellátás hiánya következtében a szívizom-régió halálának előfordulhat - miokardiális infarktus.

A szívbetegségek közül az ischaemiás szívbetegség (CHD) a leggyakoribb patológia. Ez az első számú gyilkos, aki nem kedvez a férfiaknak vagy a nőknek. A szívizom vérellátásának csökkenése a koszorúerek elzáródása következtében szívrohamhoz vezet, ami súlyos szövődményeket okoz, sőt halált is. Leggyakrabban a betegség 50 év után jelentkezik, és főleg férfiakra vonatkozik.

A szívkoszorúér-betegségben, a szívroham megelőzésére, valamint annak kiküszöbölésére, ha a konzervatív kezelés nem eredményezett pozitív hatást, a betegek a koronária artériás bypass műtétet (CABG) írják elő, ez a leggyakoribb, de ugyanakkor a legmegfelelőbb módja a véráram helyreállításának.

Az AKSH-t az artériák egyetlen vagy több sérülésével végezhetjük. Lényege abban rejlik, hogy azokban az artériákban, ahol a véráramlás zavar, új megoldások jönnek létre - shunts. Ezt a szívkoszorúerekhez kötődő egészséges hajók segítségével végzik. A művelet eredményeként a véráramlás képes követni a szűkület vagy elzáródás helyét.

A CABG célja tehát a véráram normalizálása és a szívizom teljes vérellátása.

Hogyan kell felkészülni a tolatásra?

A beteg pozitív hozzáállása a sebészeti kezelés sikeres kimeneteléhez kiemelt jelentőségű - nem kevesebb, mint a sebészi csapat szakszerűsége.

Ez nem azt jelenti, hogy ez a művelet veszélyesebb, mint más sebészeti beavatkozások, de gondos előkészítést is igényel. Mint minden szívműtét előtt, a páciens a teljes körű vizsgálatra kerül, mielőtt elkezdené a szív bypassot. A jelen esetben a laboratóriumi vizsgálatok és kutatások, az EKG, az ultrahang, az általános állapot felmérése mellett szükséges a koszorúér angiográfiája (angiográfia). Ez egy orvosi eljárás a szívizom táplálására szolgáló artériák állapotának meghatározására, a szűkítés mértékének és a plakk kialakulásának pontos helyének meghatározására. A vizsgálatot röntgenberendezésekkel végzik, és a sugárzásgátló anyag bevezetését jelenti az edényekbe.

A szükséges kutatások némelyike ​​járóbeteg-alapú, és néhány - fekvőbeteg. A kórházban, ahol a beteg általában a műtét előtt egy héttel lefekszik, a művelet előkészítése is megkezdődik. Az előkészítés egyik fontos szakasza a speciális légzési technika elsajátítása, amely a beteg számára később hasznos.

Hogyan történik a CASH?

A koszorúér-bypass műtét egy újabb kihívás létrehozása az aortából az artériába egy shunt segítségével, amely lehetővé teszi, hogy megkerülje azt a területet, ahol az eltömődés történt, és helyreállítja a szív áramlását. A mellkasi artéria leggyakrabban sunt. Egyedülálló tulajdonságainak köszönhetően magas ellenállást mutat az atherosclerosis és a tartósság ellen, mint egy shunt. Ugyanakkor nagy szapén vénát és radiális artériát használhatunk.

Az AKSH lehet egyszeri, kettős, hármas, stb. Vagyis, ha a szűkítés több koszorúérben zajlott le, akkor tegyen annyi shunst, amennyire szükséges. Számuk azonban nem mindig függ a beteg állapotától. Súlyos fokú ischaemiás betegség esetén például csak egy shuntra lehet szükség, és egy kevésbé súlyos IHD, ellenkezőleg, kettős vagy akár háromszoros bypass műtétre van szükség.

Számos alternatív módszer van a szív vérellátásának javítására, amikor az artériák szűkültek:

  1. Gyógyszeres kezelés (például béta-blokkolók, sztatinok);
  2. A koszorúér-angioplasztika egy nem sebészeti módszer, amikor egy speciális ballont hoznak a szűkület helyére, amely felfújva megnyitja a szűkített csatornát;
  3. Stenting - egy fémcsövet helyezünk be az érintett edénybe, ami növeli annak lumenét. A módszer kiválasztása a koszorúerek állapotától függ. Néhány esetben azonban kizárólag AKSH-t mutatnak.

A műveletet nyitott érzéstelenítéssel végezzük, időtartama függ a komplexitástól, és három-hat óraig tarthat. A sebészeti csapat általában csak egy ilyen műveletet végez naponta.

3 típusú a koszorúér-bypass műtét:

  • Az IR-csatlakozással (mesterséges vérkeringés). Ebben az esetben a beteg szíve leáll.
  • IC nélkül a munka szívében - ez a módszer csökkenti a szövődmények kockázatát, csökkenti a műtét időtartamát, és lehetővé teszi a beteg gyorsabb gyógyulását, de sok sebzést igényel a sebésztől.
  • Viszonylag új technológia - minimálisan invazív hozzáférés IR-vel vagy anélkül. Előnyök: kevesebb vérveszteség; a fertőző komplikációk számának csökkentése; a kórházi idő csökkentése 5-10 napra; gyorsabb helyreállítás.

Bármilyen szívműtét a szövődmények bizonyos kockázatával jár. A jól fejlett vezető technikáknak, a modern berendezéseknek és a széles körű gyakorlati alkalmazásnak köszönhetően az AKSH-nak nagyon magas a pozitív eredményei. Mindazonáltal a prognózis mindig a betegség sajátosságaitól függ, és csak egy szakember tudja ezt megtenni.

Videó: a szív bypass folyamat animációja (eng)

A műtét után

A varratok a mellkason és azon a helyen, ahol az anyagot vitték a söntre, fertőtlenítőszerrel mossák a szennyeződés és szennyeződés elkerülése érdekében. A hetedik napon a sebek sikeres gyógyulása esetén eltávolítják őket. A sebek helyén égő érzés és még fájdalom lesz, de egy idő után elhalad. 1-2 hét elteltével, amikor a bőr sebek egy kicsit gyógyulnak, a betegnek lehetősége van zuhanyozni.

A szérumcsont tovább gyógyul - legfeljebb négy, és néha hat hónapig. A folyamat felgyorsítása érdekében a szegycsontnak pihenést kell biztosítania. Ez segít a mellkasi kötszerek számára. Az első 4-7 hétben a vénás stázis elkerülése és a trombózis megelőzése érdekében speciális rugalmas harisnyát kell viselni, és ebben az időben is el kell kerülnie a nehéz fizikai terhelést.

A műtét során a vérveszteség miatt a beteg anémia kialakulhat, de nem igényel különleges kezelést. Elég ahhoz, hogy kövesse az étrendet, amely magában foglalja a magas vastartalmú ételeket, és egy hónap elteltével a hemoglobin visszatér a normális értékhez.

A CABG után a betegnek bizonyos erőfeszítéseket kell tennie a normál légzés helyreállítása, valamint a tüdőgyulladás elkerülése érdekében. Először légzési gyakorlatokat kell tennie, amit a művelet előtt tanítottak.

Fontos! Ne félj köhögni AKSH után: a köhögés fontos része a rehabilitációnak. A köhögés megkönnyítése érdekében a labdát vagy a tenyerét a mellkasához nyomhatja. Gyorsítja a testhelyzet gyakori változásainak gyógyulását. Az orvosok általában elmagyarázzák, mikor és hogyan kell fordulni és feküdni az oldalukon.

A rehabilitáció folytatása fokozatosan nő a fizikai aktivitás. A műtét után a páciens már nem szenved angina-támadásoktól, és a szükséges motorrendszert írja elő. Kezdetben a kórházi folyosókon rövid távolságokra (legfeljebb 1 km-re) járnak, majd fokozatosan növekszik a terhelés, és egy idő után a motoros üzemmódra vonatkozó legtöbb korlátozás megszűnik.

Amikor a beteget a klinika végső helyreállítása során szabadítják fel, kívánatos, hogy a gyógyszertárba kerüljenek. Egy vagy két hónap múlva a beteg már visszatérhet a munkába.

Két vagy három hónappal a tolatás után stressztesztet lehet végezni, amely lehetővé teszi az új utak átjárhatóságának felmérését, valamint azt, hogy milyen jól érzi magát a szív oxigénnel. A vizsgálat során fájdalom és EKG-változás hiányában a gyógyulás sikeresnek tekinthető.

A CABG lehetséges szövődményei

A szív bypass utáni szövődmények meglehetősen ritkák, és általában gyulladással vagy duzzanattal járnak. Még kevésbé gyakori a sebek vérzése. A gyulladásos folyamatok lázzal, gyengeséggel, mellkasi fájdalommal, ízületekkel és szívritmus zavarokkal járhatnak. Ritka esetekben vérzés és fertőző komplikációk lehetségesek. A gyulladások autoimmun reakcióval járhatnak - az immunrendszer képes reagálni saját szövetére.

A CABG ritka szövődményei:

  1. A szegycsont nem fúziója (hiányos fúzió);
  2. sztrók;
  3. Miokardiális infarktus;
  4. trombózis;
  5. Keloid hegek;
  6. Memóriavesztés;
  7. Veseelégtelenség;
  8. Krónikus fájdalom azon a területen, ahol a műveletet elvégezték;
  9. Postperfúziós szindróma.

Szerencsére ez ritkán fordul elő, és az ilyen komplikációk kockázata a beteg állapotától függ a műtét előtt. A lehetséges kockázatok csökkentése érdekében, a CABG elvégzése előtt, a sebész szükségszerűen értékeli az összes olyan tényezőt, amely hátrányosan befolyásolhatja a műtétet, vagy okozhat szövődményeket a koszorúér-bypass műtétben. A kockázati tényezők a következők:

Ezen túlmenően, ha a beteg nem felel meg a kezelőorvos ajánlásainak, vagy abbahagyja az előírt gyógyászati ​​intézkedések végrehajtását, a táplálkozásra, a testmozgásra stb. Vonatkozó ajánlásokat a gyógyulási időszak alatt, új plakk ismétlődhet és újra blokkolhatja az edényt (restenosis). Általában ilyen esetekben megtagadják egy másik művelet végrehajtását, de új szűkítések stentelését végezhetik el.

Figyelem! A műtét után bizonyos diétát kell követnie: csökkentse a zsírok, a só, a cukor fogyasztását. Ellenkező esetben nagy a kockázata annak, hogy a betegség visszatér.

A koszorúér-bypass műtét eredményei

A hajó új részének létrehozása a manőverezés folyamán minőségileg megváltoztatja a beteg állapotát. A szívizomhoz való véráramlás normalizálódása miatt a szív bypass utáni élete jobbra változik:

  1. Az angina támadások eltűnnek;
  2. Csökkent kockázata a szívrohamnak;
  3. Jobb fizikai állapot;
  4. A munkakapacitás helyreáll.
  5. Növeli a fizikai aktivitás biztonságos mennyiségét;
  6. A hirtelen halál kockázatának csökkenése és a várható élettartam növekedése;
  7. A gyógyszerek iránti igény csak megelőző minimumra csökken.

Egy szóval a CABG után az egészséges emberek normális élete elérhetővé válik egy beteg személy számára. A kardioklinikus betegek véleménye megerősíti, hogy a bypass műtét teljes életre ad vissza.

A statisztikák szerint a műtét utáni betegek 50–70% -ában szinte minden betegség eltűnik, az esetek 10–30% -ában a betegek állapota jelentősen javul. Az új vaszkuláris elzáródás a működtetett 85% -ban nem fordul elő.

Természetesen minden olyan beteg, aki úgy dönt, hogy ezt a műveletet végzi, elsősorban azzal a kérdéssel foglalkozik, hogy mennyire élnek a szív bypass műtét után. Ez egy meglehetősen bonyolult kérdés, és egyetlen orvos sem vállalja meg a szabadságot, hogy garantálja egy adott kifejezés. A prognózis számos tényezőtől függ: a beteg általános egészségétől, életmódjától, életkorától, a rossz szokásoktól, stb. Elmondható: a shunt általában 10 évig szolgál, és fiatalabb betegeknél hosszabb lehet az élettartama. Ezután egy második műveletet hajtunk végre.

Fontos! Az AKSH után meg kell adni egy ilyen rossz szokást, mint a dohányzás. A CHD visszatérésének kockázata a kezelt páciensnél sokszor megnő, ha továbbra is „cigarettázik”. A műtét után a páciensnek csak egy módja van - hogy örökre elfelejtse a dohányzást!

Ki jelenik meg a művelet?

Ha a perkután beavatkozást nem lehet elvégezni, az angioplasztika vagy a stentelés sikertelen volt, majd a CABG jelzés látható. A koszorúér-bypass műtét főbb indikációi:

  • A koszorúerek egy részének vagy egészének érzékenysége;
  • A bal artéria lumenének szűkítése.

A műveletre vonatkozó döntés minden esetben külön történik, figyelembe véve a sérülés mértékét, a beteg állapotát, kockázatait stb.

Mennyibe kerül a szív bypass költsége?

A szívkoszorúér-bypass műtét egy modern módszer a szívizom véráramlásának helyreállítására. Ez a művelet meglehetősen high-tech, így költsége meglehetősen magas. Mennyibe kerül a művelet a bonyolultságától, a shuntsok számától; a beteg jelenlegi állapotát, a kényelmet, amelyet a műtét után szeretne kapni. Egy másik tényező, amely meghatározza a művelet költségét, a klinika - bypass műtét szintje egy hagyományos kardiológiai kórházban vagy egy speciális magánklinikán végezhető. Például Moszkvában a költségek 150 és 500 ezer rubel között mozognak, a német és az izraeli klinikákban - átlagosan 0,8–1,5 millió rubelt.

Független betegvizsgálatok

Vadim, Astrakhan: „A koszorúér-angiográfia után az orvos szavaiból rájöttem, hogy több mint egy hónapig nem fogok kiállni - természetesen, amikor CABG-nek felajánlottam, még csak nem is gondoltam, hogy csináljam-e. A művelet júliusban zajlott, és ha előtte nem tudtam nitrospray nélkül dolgozni, akkor a tolatás után soha nem használtam. Köszönöm a szívközpont és a sebészem csapatát!

Alexandra, Moszkva: „A műtét után egy kis időre volt szükség a helyreállításhoz - ez nem történik meg azonnal. Nem mondhatom, hogy nagyon erős fájdalom volt, de sok antibiotikumot írtak le. Először nehéz volt lélegezni, különösen éjszaka, félig ültem. A hónap gyenge volt, de arra kényszerítette magát, hogy haladjon, majd jobb és jobb lett. A legfontosabb dolog, ami arra ösztönözte, hogy a szegycsont mögötti fájdalom azonnal eltűnt. "

Ekaterina, Jekatyerinburg: „2008-ban a CABG-t ingyen végeztük, mivel ez a szív éve volt. Októberben apám (ő volt 63 éves) volt művelete. Nagyon jól átköltözött, két héttel töltött a kórházban, majd három hétig egy szanatóriumba küldték. Emlékszem arra, hogy kénytelen volt egy labdát felfújni, hogy a tüdője normálisan működjön. Eddig jól érzi magát, és a művelet előtti állapothoz képest kiváló.

Igor, Yaroslavl: „2011 szeptemberében kaptam AKSH-t. Egy munkás szívükön tették, két sönthajót helyeztek a tetejére, és a szívet nem kellett átfordítani. Minden jól ment, nem volt fájdalom a szívemben, először a szegycsont egy kicsit fájt. Azt mondhatom, hogy több év telt el, és úgy érzem magam, mint az egészségesek. Igaz, le kellett mondanom a dohányzásról.

A szívkoszorúér-bypass műtét gyakran a beteg számára létfontosságú, egyes esetekben csak a műtéti beavatkozás meghosszabbíthatja az életet. Ezért annak ellenére, hogy a koszorúér-bypass műtét ára meglehetősen magas, nem hasonlítható össze az értékes emberi életkel. A művelet időben megtörtént, a művelet segít megelőzni a szívrohamot és annak következményeit, és visszatér a teljes életre. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a tolatás után ismét feleslegessé válhat. Éppen ellenkezőleg, felül kell vizsgálnod az életmódodat - tartsd meg az étrendet, mozdulj tovább, és örökre felejtsd el a rossz szokásokat.