A szívkoszorúér-bypass műtét: műtét, ellenjavallatok, szövődmények, mi ez?

A szívkoszorúér-bypass műtét (CABG) az átmeneti véráramlás kialakulása a koszorúérben súlyos stenózis vagy okklúzió esetén, ha a stenteléssel nem lehetséges angioplasztika.

A műtétre utaló jelzések megváltoznak, mivel egyre gyakrabban alkalmazzák a beavatkozási perkután kezelési módszereket.

Hagyományos koszorúér-bypass eljárás

Az eljárás magában foglalja a torakómiát, amely medián sternotomia. Általában a szív-tüdő gép megkezdése előtt a beteg nagyon nagy adag heparint kap, hogy megakadályozza a véráramlást a bypass áramlásban. Ezután az aortát rögzítik, és a szívet megállítják egy kardioplegikus oldat (kristályos vagy gyakrabban véralapú) injekciójával, amely olyan anyagokat is tartalmaz, amelyek segítik a szívizomsejteket az ischaemia és a reperfúzió átvitelében. A szív- és szívoldatot néha kissé lehűljük, hogy növeljük az ischaemia toleranciáját; A páciens testét is szív-tüdő géppel hűtik ugyanarra a célra. Tipikus esetekben a bal belső mellkasi artériát a bal elülső csökkenő artéria átültetésére használják. Más helyzetekben a nagy szappanos véna szegmenseiből álló graft használható. Ritka esetekben a jobb belső mellkas artériát vagy a nem domináns kézből vett radiális artériát használhatja. A vaszkuláris anasztomosis létrejöttét követően a bilincset eltávolítjuk az aortából, és elkezdődik az oxigénnel véres keringési artériák perfúziója, ami általában a szív aktivitásának helyreállításához vezet. A heparinnal elfojtott hemostasis protaminnal normalizálódik. Az összes óvintézkedés ellenére a szívmegállás nem következik be következmény nélkül. A reperfúziós periódus alatt a miokardiális diszfunkció gyakran előfordul bradycardia, aritmiák (például kamrai fibrilláció), alacsony szívteljesítmény formájában. Ezeket a feltételeket szabványos eszközökkel, például ingerléssel állítják le.

Jellemzően a kórházi ápolás időtartama 4-5 nap, de a szövődmények kialakulásával nő a fekvőbeteg-kezelés időtartama.

A koszorúér-bypass műtét komplikációi

A hagyományos koszorúér-bypass technika komplikációi és károsodása elsősorban a sternotomia és a kardiopulmonális bypass. A medián sternotomiát általában jól tolerálják a betegek, de a gyógyulási időszak 4-6 hétig tart. Ezen túlmenően a posztoperatív seb fertőzése során a mediastinitis és az osteomyelitis fordul elő, melynek kezelése lehet nem szándékos. Az extrakorporális keringés számos szövődmény, többek között vérzés, szervi elégtelenség, neuropszichiátriai következmények, stroke. A mesterséges vérkeringéshez kapcsolódó vérzés gyakori esemény, amelyet különböző tényezők okoznak, beleértve a heparin használatát, a vérlemezke diszfunkcióját a szivattyún áthaladva.

AIC, fogyasztás koagulopátia és indukált hipotermia. Az AIC szisztémás gyulladásos reakciót is kivált (valószínűleg a rendszer idegen anyagokkal való érintkezése miatt), amely bármely szerv (például tüdő, vesék, agy) zavarát okozhatja. Az aortában a véráramlás, a szorítás és a véráramlás helyreállítása embolikus szövődményeket okozhat, többek között az esetek körülbelül 1,5% -ában előforduló stroke; a kardiopulmonális bypass után 5-10% -ban észlelt neuropszichiátriai rendellenességeknél. A koszorúér-bypass egyéb tipikus szövődményei a teljes szívizom ischaemia és aritmiák. A perioperatív miokardiális infarktus a betegek 1% -ánál fordul elő. A pitvarfibrilláció - az esetek 15-40% -ában, általában a műtét utáni 2-4. Napon. Az instabil VT a betegek közel 50% -ánál fordul elő. A halálozás elsősorban a műtét előtti betegek állapotától függ; a sebészek tapasztalata és az egészségügyi intézmény szakosodása szintén fontos (azaz az évente végrehajtott műveletek száma). Speciális központokban a perioperatív halálozás más betegek és szervek betegségeit nem tartalmazó betegek körében általában

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

A koszorúér-bypass műtét - a művelet szakaszai és nehézségei

A szív koszorúér-artériáinak áthelyezése a véráram helyreállítása a szív nagy artériáiban, melyet a szívkoszorúér-betegség (a koszorúér-betegség) műtéttel szűkített. A koszorúér-bypass műtét működése a "shunts" szóból származott - vagyis az anasztomosokról, amelyeket a sebészek úgy döntöttek, hogy a véredény megnövelése érdekében megteremtsék a véráramlást.

Mikor szükséges a műtét?

Prediktív körülmények, amikor a kardiológusnak koronária artériás bypass műtétet kell nyújtania a betegnek, csak három:

  1. A bal koszorúér 50% -os vagy annál nagyobb mértékű elzáródása.
  2. A szív összes edényének 70% -os vagy annál nagyobb mértékű megszorítása.
  3. A proximális elülső interventricularis artéria súlyos stenózisa, amely a szív artériáinak további két stenózisával kombinálódik.

A kardiológiában a szívkoszorúér-bypass műtétre három indikációs csoport van:

A műtét indikációinak első csoportja:

Magában foglalja az ischaemiás myocardiumban szenvedő betegeket, valamint az angina pectorisban szenvedő betegeket is, akik szívizom-ischaemiás indikátorokkal és a gyógyszeres kezelésre adott pozitív válasz hiányával rendelkeznek.

  • Akut ischaemiában szenvedő betegek steniosis vagy angioplasztika után.
  • Az ischaemiás pulmonális ödémában szenvedő betegek (akik idős nőknél gyakran anginával járnak).
  • Stressz teszt a betegben a tervezett művelet (vaszkuláris vagy hasi) előtt, amely határozottan pozitív eredményt mutatott.

A koszorúér-bypass műtétre vonatkozó második indikációs csoport:

A műtét súlyos angina vagy refrakciós ischaemiában szenvedő betegek számára javasolt, akiknél a szívkoszorúér-bypass műtét javíthatja a hosszú távú prognózist a szív bal kamra szivattyúzási funkciójának fenntartásával és a szívizom ischaemia megelőzésével.

  • A szív bal artériájának 50% -os vagy annál nagyobb szűkületével.
  • 50% -os szűkület és több mint három koszorúér-tartály, köztük súlyos ischaemia.
  • Egy vagy két koszorúér-vereség veresége a nagy mennyiségű myocardium ischaemia kockázatával olyan esetekben, amikor technikailag lehetetlen az angioplasztika elvégzése.

A koszorúér-bypass műtétre vonatkozó indikációk harmadik csoportja:

Ebbe a csoportba tartoznak azok az esetek, amikor a páciensnek további támogatásra van szüksége a szívsebészet koronária bypass műtéti formájában.

  • Szívműtét előtt a szívszelepeken, myoseptectomián stb.
  • A miokardiális ischaemia szövődményeinek működése során: akut mitrális elégtelenség, bal kamrai aneurizma, postinfarktus ventrikuláris elváltozás.
  • A beteg koronária artériáinak anomáliáival, amikor hirtelen halála valódi kockázata áll fenn (például, ha az edény a pulmonalis artéria és az aorta között helyezkedik el).

A koszorúér-bypass műtétre vonatkozó indikációkat mindig a beteg klinikai vizsgálati adatai, valamint az egyes esetekben a koszorúér-anatómiai mutatók alapján állapítják meg.

Hogyan történik a koszorúér-bypass műtét működése - a videó stádiumai

Mint minden más kardiológiai sebészeti beavatkozáshoz, a betegnek teljes körű vizsgálata szükséges a szívkoszorúér-bypass műtét előtt, beleértve a koszorúér-angiográfiát, az elektrokardiográfiát és a szív ultrahangát.

A shunt működése során a páciensnek az alsó végtagból származó vénája van, kevésbé gyakran a belső mellkasi vagy radiális artériák része. Ez semmilyen módon nem rontja a vérkeringést ezen a területen, és nem tele van komplikációkkal.

A koszorúér-bypass műtétet általános érzéstelenítéssel végezzük. A művelet előkészítése nem különbözik más szívműtétek előkészítésétől.

Az interneten megtalálható a koszorúér-bypass műtét videója.

A koszorúér-bypass műtét fő szakaszai:

1. szakasz: Érzéstelenítés és műtéti előkészítés

A beteg a kezelőasztalra kerül. Az aneszteziológus intravénásan beadja az érzéstelenítőt, és a beteg elalszik. A beteg működése közbeni légzésének szabályozásához egy endotracheális csövet helyezünk a légcsőbe, amely a légzőgázt a ventilátorból szállítja (mechanikus szellőzés).


A gyomorba behelyezünk egy szondát a gyomor tartalmának szabályozására és a légutakba való kijutásának megakadályozására. A beteg a vizelet katétert helyezi a vizelet eltávolításához a műtét során.

2. szakasz: Sebészeti metszés, a mellkasi üreg megnyitása

A szívsebész vertikális metszést (30-35 cm) tesz a mellkas középvonalában.

A bordát úgy nyitják meg, hogy elegendő hozzáférést biztosít a szívhez, a működési területhez.

3. szakasz: A szív megkerülésének közvetlen telepítése

A következő lépés a beteg szívének megállítása és a szív-tüdő gép csatlakoztatása. Néhány esetben koronária bypass műtét is elvégezhető anélkül, hogy megállnánk a szívet - vagyis egy szívverésen.

Egy másik sebész ekkor vesz részt a vénából a beteg lábában.

A sönt egyik végét a szűkítőpont fölött az aorta, a másik vége a koszorúérnek, a másik vége. Közvetlenül a csatolás után a szív munkája helyreáll.

4. szakasz: A seb bezárása

Amint a sebész meg van győződve arról, hogy a beteg szíve megkezdődött, és a sunt működik, elvégzi az üreg hemosztázisát, és beszerzi a vízelvezetést. A mellkas ürege zárt, fokozatosan varrott szövet a bemetszés helyén.


A koszorúér-bypass műtét működése 3-4 óra. A műtét után a beteg az intenzív osztályba kerül. Ha a nap folyamán nem volt komplikáció a beteg állapotában, és az állapot stabilizálódott, átkerül a szívsebészeti osztály általános osztályába.

Előnyök és lehetséges szövődmények

  • A véráramlás helyreáll a koszorúérek területén, ahol lumenük szűkült.
  • A páciens nem egy, hanem több shunttal tudja a véráramlást normalizálni.
  • A műtét után a betegnek lehetősége van arra, hogy visszatérjen a normális életbe, nagyon kevés korlátozással.
  • Csökkentette a myocardialis infarktus kockázatát.
  • Az angina visszavonulása, a támadások már nem figyelhetők meg.
  • A koszorúér-bypass műtét működése tartós terápiás hatást biztosít - a beteg időtartama nő, és az életminőség nő.

A koszorúér-bypass műtét technikáját már régóta tudományosan igazolták, a szívsebészek a gyakorlatban tökéletesítették és nagyon hatékonyak.

De, mint minden más beavatkozás, ez a művelet a komplikációk kockázatával jár.

Milyen szövődmények fordulhatnak elő a koszorúér-bypass műtét alatt vagy után?

  • Vérzés.
  • Mélyvénás trombózis.
  • A pitvarfibrilláció.
  • Miokardiális infarktus.
  • Az agyi keringés zavarai, stroke.
  • A seb fertőzése.
  • A sönt szűkítése.
  • A működési varratok eltérése.
  • Mediastenit.
  • Krónikus fájdalom a működtetett területen.
  • Keloid posztoperatív heg.

Leggyakrabban komplikációk keletkeznek, ha a beteg története:

  1. Nemrégiben akut koronária szindrómát figyeltek meg.
  2. Instabil hemodinamika.
  3. A szív bal kamra diszfunkciója.
  4. Súlyos, instabil angina.
  5. A perifériás és carotis artériák ateroszklerózisa.

Az orvosi statisztikák szerint a komplikációk gyakran fordulnak elő:

  1. Nők - kisebb a szívkoszorúér átmérője, ami bonyolítja a műveletet.
  2. Idős betegek.
  3. Cukorbetegek.
  4. Krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek.
  5. Veseelégtelenségben szenvedő betegek.
  6. Vérzéses betegek.

A szövődmények kockázatának csökkentése érdekében számos megelőző intézkedést hajtanak végre a műtét előtt és után, mint például a rendellenességek orvosi korrekciója, a kockázati csoportok azonosítása, az új technológiák alkalmazása a koszorúér-bypass műtét működésében és a beteg állapotának operatív nyomon követése.

Hogyan történik a helyreállítási folyamat a műtét után?

A műtét napján

A beteg újraélesztés alatt áll. Végezzen fluoroszkópiát, elektrokardiográfiát egy modern EKG-berendezés segítségével, és vért vesz az elemzéshez.

A légzőcsövet eltávolítják, a független légzés megújul.

Távolítsuk el a vizelet katétert és a vízelvezetést a működési területen.

A beteg antibiotikumot, fájdalomcsillapítót, egyéb gyógyszert igényel.

A beteg óvatosan átfordulhat az ágyban, enni, vizet inni.

A műtét utáni első nap

A páciens intenzív ellátásban marad, vagy a kardiológiai osztályba kerül.

Az antibiotikumok és fájdalomcsillapítók kezelése folyamatban van.

A páciensnek ajánlott légzési gyakorlatok elvégzése.

A szelíd diétás étel.

Ha nincsenek komplikációk, a betegnek ajánlott egy kis fizikai aktivitás megkezdése - üljön le az ágyban, majd álljon fel, lépjen, lépjen az osztályon. Az orvos általában azt javasolja, hogy a beteg elasztikus kötést viseljen.

Második nap a műtét után

A drogterápia folytatódik.

A páciensnek ajánlott fokozatosan növelni a fizikai aktivitást - függetlenül, támogatva, a WC-hez, a kórház körül, a folyosó mentén, hogy egyszerű fizikai gyakorlatokat végezzen. Az elasztikus kötszerek használata javasolt.

A beteg az ő állapota szerint étrendet ír elő.

A műtét utáni harmadik nap

A betegnek be kell tartania az orvos előírásait.

Továbbra is fizikai gyakorlatokat folytat a terhelés fokozatos növekedésével, a légzési gyakorlatokkal. A betegnek mindig ajánlott rugalmas kötést viselni. Naponta többször is önállóan sétálhat a folyosón.

A műtét utáni negyedik nap

A betegnek ajánlott a légzési gyakorlatokat a lehető leggyakrabban, naponta többször elvégezni.

A beteg táplálkozása megnő, az adagok nőnek, bár továbbra is étrendben maradnak.

Az orvos értékeli a beteg fizikai állapotát, és javaslatokat tesz a további gyógyulásra, életmódbeli változásokra, táplálkozásra, testmozgásra stb.

Ha minden rendben van, akkor a műtét utáni ötödik napon a páciens lemerül.

További posztoperatív időszak

A koszorúér-bypass műtét működése kardinálisan korrigálja a beteg egészségében felmerült problémát. De nem tudja megszabadulni a betegségtől, amely ezt a problémát okozza - az atherosclerosisból. Annak érdekében, hogy a betegség ne térjen vissza, a betegnek ajánlott az életéből kizárni az atheroscleroticus plakkok kialakulásának felgyorsulásához vezető kockázati tényezőket:

  • Hipertónia - a beteg a vérnyomás állandó korrekciójával szembesül.
  • Dohányzás - teljes kizárás.
  • Túlsúly - kövesse a szigorú étrendet, hogy megszabaduljon az extra fontoktól, elég vitaminokat és tápanyagokat kapjon, és ugyanakkor ne fogyjon. Egy normális testtömeg-indexet kell elérni - a növekedés utolsó két számjegyét, mínusz 10% -kal.
  • Magas koleszterinszint - szigorúan be kell tartania az orvosa által javasolt étrendet.
  • Cukorbetegség - lehetetlen megszabadulni a betegségtől, de lehetséges, hogy korrigáljuk a vércukorszintet és kövessük a diétát.
  • A beteg alacsony aktivitása mozgásban van - újra kell gondolkodnia az életmódjáról, és megvalósítható fizikai gyakorlatokat, légzési gyakorlatokat kell végrehajtania. Naponta ajánlott 1,5 - 2 km-re gyalogolni.
  • Stressz - a jövőben a páciensnek meg kell állapítania, hogy megszabaduljon a negativitástól és az erős nyugtalanságtól, hogy pihenjen, nyugodjon meg, elkerülje a stresszes helyzeteket, és nyugodtabb legyen az életben.

Kardiológus - a szív és a vérerek betegségei

Szívsebész Online

Koronária artériás bypass műtét

A CHD-műtét 1935-ben kezdődött, amikor Beck a pectoralis fő izomzatának egy részét a szívbe vitte, hogy meggyőződjön a további vérellátásról. 1941-ben Beck arról számolt be, hogy a szívkoszorúér mechanikai szűkülése és a perikardiában a tapadás kialakulása különböző módszerekkel javult a szívizomban. 1951-ben Vineberg leírta a belső mellkasi artéria behelyezését közvetlenül a szívizomba.

Az 1950-es évek végén Bailey leírta a közvetlen koszorúér-endarterectomiát, és 1961-ben Senning leírta a koszorúér-szűkület szegmens angioplasztikáját. 1964-ben E.N. A leningrádi Kolesov az első anastomosist a bal belső mellkasi artéria és a bal elülső interventricularis artéria között végezte. 1968-ban Favolaro először arról számolt be, hogy sikeresen alkalmazzák a vénákat az érintett koszorúér artériák megkerülésére. Az 1960-as évek vége és az 1970-es évek eleje óta a koszorúér-bypass műtét (CABG) népszerűsége gyorsan nőtt, és ma már az egyik leggyakrabban végrehajtott alapvető művelet.

A műtéti indikációkat a koszorúér-elváltozások bizonyos anatómiai jellemzőinek és fiziológiai szövődményeinek - miokardiális ischaemia, miokardiális infarktus és bal kamrai diszfunkció - kombinációjának tekintik. Általában csak a koronária artériákat szignifikáns (több mint 70% -os) szűkület okoz, mivel a véráramlást a shunton keresztül komolyan korlátozhatja a natív koszorúéren keresztüli véráramlás.

A betegnek teljes diagnózist kell elvégeznie, amelynek középpontjában a meglévő szív- és érrendszeri patológia, a társbetegségek (előrehaladott kor, krónikus tüdőpatológia, cukorbetegség, vese- és májelégtelenség, gastrointestinalis vérzés, véralvadási zavarok, HIV-fertőzés, előzetes műtét, rádió vagy kemoterápia) és azonosította azokat a problémákat, amelyek hatással lehetnek a művelet Meghatároztuk a tolatás mértékét és az anyag kiválasztását. A betegnek farmakológiailag és hemodinamikailag optimalizálva kell lennie a standard vagy további preoperatív készítmények alkalmazásával.

Tartalom:

Vezetékválaszték

A szívkoszorúér-bypass műtét (CABG) standard hozzáférése medián sternotomia. Az alternatív metszések közé tartozik a részleges sternotomia, a jobb és a bal torakotómia, és a jól definiált koszorúér-medencék shuntálására használják, és gyakran szükségessé teszik a mesterséges keringés (IR) femorális artériás és / vagy vénás kapcsolatát.

A szívkoszorúér-bypass műtétre történő csővezeték kiválasztását a beteg kora, szomatikus állapota, célzott koszorúér-artériái, csővezeték-alkalmassága és sebészi preferenciái alapján végzik.

Belső mellkasi artéria

A belső emlős artériája olyan molekuláris és sejtes jellemzőkkel rendelkezik, amelyek meghatározzák az atherosclerosis elleni egyedi ellenállást és rendkívül nagy tartósságot, mint shunt. Strukturálisan nincs vasa vasorum. A fenestráció nélküli sűrű intima megakadályozza a sejtmigrációt, amely a hiperpláziát indítja el. A belső mellkasi artéria egy vékony közeggel rendelkezik, amely kis számú simaizomsejtet tartalmaz, ami csökkenti a vasoreaktivitást. Ezzel szemben v. A belső mellkasi artéria szelénes simaizomjai nem képesek a növekedési faktorokra gyakorolt ​​proliferatív válaszra. A pulzáló mechanikai hatás egy erős mitogén faktor a v számára. a szelén nem befolyásolja az artéria falát. A belső mellkasi artéria endotéliuma szignifikánsan több prosztaciklinet (értágító és vérlemezke-gátlót) és NO-ot termel, ami ellensúlyozza az endogén endothelin-1 erős vasokonstriktív hatását. A belső mellkasi artériát a milrinon jól tágítja, és nem spazmus norepinefrinnel. A nitroglicerin a belső mellkasi artéria vasodilatációját okozza, de a v.saphenous nem. A belső mellkasi artériák és vénák anastomotikus helyeinek elektronmikroszkópos vizsgálata nagy trombogén hibákat tárt fel a szakadt kollagén intima vénás szálakkal és az artériában az utóbbiak károsodásának hiányával. A belső mellkasi artéria lipid és glükóz-aminoglikán összetétele a v-vel összehasonlítva. A vénás falakban a szelén nagyobb fokú atherogenezisre utal. Végül a belső mellkasi artéria alkalmazkodik a változó véráramláshoz, és - amint azt gyakran megfigyeljük - az átmérő növekedése a késői posztoperatív időszakban.

A belső mellkasi artéria technikája

A belső pectoralis artériás kisülés közvetlenül a sternotomia után kezdődik. Egy speciális visszahúzó biztosítja a seb aszimmetrikus nyílását, hogy hozzáférjen a mellkas belső felületéhez. Emlékeztetni kell arra, hogy a túlzott nyújtás a brachialis plexus sérülését okozhatja.

A szellőzés térfogata csökken. A kerítés a belső mellkasi artéria bármely pontján elindítható. A diathermocoagulator az artériát alaposan kiválasztja az oldalirányú ágakkal. A méretétől függően az oldalsó artériás és vénás ágak a mellkasfalhoz koagulálódnak vagy metszőbilincsekkel vannak kivágva. A kerítés két módszerrel hajtható végre: a környező szövetekkel és az artéria teljes csontvázaként. Az első módszer előnye az artéria sérülésének alacsony valószínűsége. A második módszer előnye a belső mellkasi artéria nagy lehetséges hossza és a szegycsontot tápláló interosztális artériák anasztomózisainak megőrzése, mivel az oldalsó ágakat közvetlenül a belső mellkasi artéria falára vágjuk. A szövetekből álló blokkban gyűjtött belső torony artériájának elégtelen hossza esetén a csővezeték hosszát 1,5 cm-enként több, keresztirányú bemetszéssel növelhetjük, az artéria pulzálódásának hiánya a kiválasztás során nem feltétlenül korrelál az alacsony véráramlással.

A belső mellkasi artéria disztális anasztomosisának izolálása és előkészítése

A teljes belső toronyválaszték kiválasztása után az első keresztirányú térben a legnagyobb oldalirányú ág kötelező kivágásával elvégezzük a szisztémás heparinizációt, és az artériát 1 cm-re vágjuk a bifurkáció felett. Az artérián áthaladó véráramlást értékelik, és ha hatékonyságát megkérdőjelezik, a belső mellkas artériát papaverinnal kezeljük. Ebben az esetben kívánatos elkerülni, hogy a bója vagy az artéria lumenébe bejuttassa a papaverin oldhatóságát, hogy az intimát ne sértse meg.

A belső mellkas artériájának előkészítése a disztális anasztomosisra bármilyen alkalmas időpontban elvégezhető. Az opciók közé tartozik az előkészítés

A korábbi előkészítés előnye az aorta-szorítóidő kis mértékű csökkenése. A későbbi készítmény előnye, hogy a belső mellkasi artéria hosszának a maximális átmérője a nagy átmérőjű szakasz használata esetén lehetséges. Az artéria disztális végét óvatosan elválasztjuk a környező szövetektől, és hosszirányban kivágjuk.

A két emlős artériájának használatát követő hosszú távú eredmények a kétoldalú mammarokoronáris bypass növekedését eredményezték. Kifejlesztették a mesterséges artériás arcade kialakítását két belső mellkasi artériából miokardiális revaszkularizációra, mint például a Veliziev körtípus vagy a pálmás artériás ív meglévő természetes artériás anasztómái. A belső mellkasi artéria kétoldalú alkalmazása nem ajánlott diabéteszes és krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek számára, mivel a mellkasi fertőzés kialakulása tele van.

A bal belső mellkasi artériát arra használják, hogy megkerülje a túlnyomórészt elülső interventricularis ágat (LAD) vagy egymást követő diagonális ágat és LAD-t. Lehetőség van a tolatásra és az artériás borítékrendszerre is. A jobb belső mellkasi artériát fel lehet használni a keringési artéria vagy a proximális artéria proximális részeinek megkerülésére. Ehhez meg kell tartani az aorta mögött a keresztirányú szinuszon keresztül, ami a funkciójának megsértését okozhatja. A jobb belső emlős artéria elhelyezése a szív elülső felületén a LAD tolatásakor ismételt beavatkozás esetén a szív sérüléséhez vezethet. Ebben a tekintetben a jobb belső mellkasi artéria alkalmazása szabad graft formájában, amely a bal belső mellkasi artériából anasztomózik, a közelmúltban széles körben elterjedt.

Radiális artéria

A radiális artériát CABG csatornaként az A. Carpentier javasolta 1973-ban. Az első eredmények nem voltak kielégítőek, és az érdeklődés ennek a vezetéknek a használatával kapcsolatban eltűnt. A radiális artéria kifejezett közeggel rendelkezik, amely számos sima izomsejtet tartalmaz, aminek következtében spazmusra képes. A teljes artériás myocardialis revaskularizáció fogalma után kialakult radiális artéria alkalmazásának népszerűsége a koronária betegség sebészi kezelésének hosszú távú eredményeinek jelentős javítására szolgáló módszerként jött létre. A radiális artéria jó működésének időtartamának növekedését az artériás bevitel technikájának a csontváz nélküli, a szomszédos szövetekkel kombinált változása, a kalcium-antagonisták, a nitrátok és a sztatinok alkalmazása, valamint a koszorúérrel végzett anasztomosis választása segítette elő, ami jó kiáramlást biztosít. A radiális artéria alkalmasságának, mint csatorna alkalmasságának értékelését az Alain teszt vagy a duplex ultrahangvizsgálat segítségével végezzük.

A radiális artériás bevitel technikája

Általában az artériát a nem-domináns (bal) karból vettük. Egy hosszirányú, enyhén ívelt bőrszeletet hajtunk végre a radiális artéria kivetítésében, különös tekintettel az alkar laterális dermális idegére, amelynek sérülése az alkar érzékenységének megsértéséhez vezet. Az artériát a környező szövetekkel egy blokkban választják ki, elkerülve a felületi radiális ideg károsodását, amely az artéria középső harmadában az oldalsó fal közelében helyezkedik el. A paresztézia és az érzékenységi zavarok a betegek 25-50% -ánál fordulnak elő, akiknek többsége rövid ideig létezik, és hosszú ideig csak a betegek 5-10% -ában áll fenn. Szisztémás heparinizáció után az artériát levágjuk és heparin oldatban tároljuk kalcium antagonistákkal vagy papaverinnel. Az utóbbi időben az artériás bevitel endoszkópos módszere vált lehetővé.

Radiális artériás kisülés

Gastroepiploikus artéria

A gasztroepiploikus artériát (arteria gastroepiploica) először 1984-ben Pym, a megfelelő koszorúér-műtétben használták, mint más alkalmas csatornák hiányában. Jelenleg az artériát másodlagos vezetékként használják teljes artériás revaszkularizáció végrehajtásakor, és használatának gyakorisága csökkent, mivel egy további (abdominalis) üreg befogadására és megnyitására fordított idő potenciális szövődményekkel jár. Azonban a gyomor-gyulladásos artériák élettani vizsgálata biológiai jellemzőkkel egyenértékű a belső mellkasi artériával.

A gyomorműtét előtt a sugárterápia ellenjavallt az edény használatakor.

A gasztroepiploikus artéria bevitelének technikája

Az artéria izolálása a sztornotomiás bemetszés lefelé történő kiterjesztése és a felső középvonal laparotomiája után történik. Az artériát a zsírszövetből vizualizálják és szekretálják, az oldalsó ágak egymás után levágva. A disztális kisülés a gyomor nagyobb görbületének 2/3-át teszi ki, a proximálisan a nyombél felé a gyomor pyloros régiójáig.

A megfelelő gyomor-epiploikus artéria izolálása

Az artéria disztális részének levágása után a membránon keresztül kerül a perikardiális üregbe, a célzott koszorúértől függően. A pericardium bejáratának közel kell lennie a tolatóér-artériához, és lehetővé kell tennie több centiméteres szabad elhelyezését is. gasztroepiploica anasztomózis nélkül indokolatlan feszültség nélkül. Bizonyos esetekben az artéria szabad vezetékként használható.

Nagy szappanos vénák

A nagy szappanos vénák a belső mellkasi artériával együtt továbbra is a koronária műtétének fő csatornája maradnak, mivel számos előnye van, beleértve a alkalmasságot, a hozzáférhetőséget, a mintavétel egyszerűségét és a sokoldalúságot. Nem alkalmas a varikózus vénák és a szklerózis shuntjaként. A vénás shunt rosszabb artériás, hiszen az arterializációs folyamat képes szklerózisra és az atherosclerosis korai fejlődésére.

A nagy szappanos vénák bevitelének technikája

A v.saphenous beviteli módszerek a szükséges hossztól függően változnak. Az egyes shuntok hossza 10 és 20 cm között van, a kerítés a comb felső részén, a térd fölött vagy a boka elején indítható. A nagy szajén vénák azonosítása a boka legegyszerűbb 1 cm-es kifelé. A perifériás vaszkuláris elváltozásokban szenvedő betegeknél a csípőn meg kell kezdeni a vénát. A láb alsó 1/3-ában az n közvetlenül a nagy szappanos vénával szomszédos. szenén, amelyet meg kell őrizni, mivel károsodása az érzékenység vagy a hyperesthesia korlátozott elvesztéséhez vezethet. Nyílt technikát alkalmaznak, amikor a véna teljes felületén bőrbontást hajtanak végre, a véna elválasztását az egyes bőrrésektől, vagy egy teljesen endoszkópos technikát. Minden esetben az oldalsó ágakat óvatosan ligáljuk. Az elkülönítés után a nagy szappanos vénát csatornázzuk, szivárgást ellenőriztük hidraulikus csővel, és papaverinnel készített oldatba helyezzük.

A nagy szappanos vénák kivonása

A másodlagos neointima képződése a nagy szulfén vénában a vaszkuláris simaizomsejtek dedifferenciálódása következtében alakul ki, ami az átültetéshez, a szaporodáshoz vezet, a későbbiekben a graftfal jelentős sűrűségének kialakulásával. Sajnos a vénák különböző kezelési módszerei nem eredményeztek olyan eredményeket, amelyek növelnék az utóbbi hatását az artériás pozíciókban. Chanada és társszerzők 1998-ban vizsgálták a fotoxidáció gátló hatását a vaszkuláris simaizomsejtek és az előkészített vénák adventitia fibroblasztjainak proliferatív aktivitására. Az exogén fotoszenzibilizátorok (0,01% metilén-kék) alkalmazása ennek a folyamatnak a katalizálására és az in vivo nyúlvénák kísérleti értékelésére. Ke-Xiang Liu és mtsai. 1999-ben.

Vizsgáltuk a merocianin-540 (Mz-540) által kiváltott vénás graftok fotoxidálását és az állatok artériás ágyába történő beültetését 3 hónapig. A Mc 540 fluoreszcens próba, amfifil tulajdonságokkal rendelkezik és negatív töltésű csoporttal rendelkezik.

A merocianin kémiai képlete

A merocianin-540 nem jut be a sejtbe, és főleg a sejtmembrán hidrofób régióiba ágyazódik be, szérum jelenlétében szelektíven kapcsolódik éretlen dedifferenciált és transzformált sejtekhez. A Mc-540-gyel érzékeny fotodinamikai hatás esetén a hatás a plazmamembránra esik, amit a membránhoz kötött enzimek fotoaktiválása és a membrán lipidek fotoxidációja igazol. Amikor a sejteket festék jelenlétében megvilágítottuk, a lipid-peroxidáció meredeken emelkedett, az SH-csoportok száma csökkent, és a fehérjék keresztkötése figyelhető meg. Meghatároztuk a Moz 540 szenzitizáló koncentráció (5x10 -6 M) és a fotoszenzitizációs kapacitás (25 kJ / m 2) optimális expozíciós módját a vénás falra, ahol az aktív proliferáló sejtek fotoindukált károsodása bekövetkezne anélkül, hogy a kísérletben megváltoztatnánk az endothelréteget.

A nagy szappanos véna falának szövettani vizsgálata. Kezeletlen vénák (1); Bécs a merocianinnal végzett fotoxidációs folyamat után (2). A - intima; B - média; C - adventitia.

A vizsgálat kimutatta, hogy a külső és középső vénák sejtjei képesek egy fotoszenzibilizátort kötni, ami lehetővé tette ennek a kromofórnak a használatát a vénafal szerkezetének fotoindukált változásaira, a közeg és a külső és a középhéj tápközegének aktív proliferáló simaizomsejtjeinek károsodásával.

Adataink arra utalnak, hogy a vénás shunt falának szerkezetének átalakítása a fény hatására Mc-540 jelenlétében ígéretes. Talán ez a jelenség az artériás helyzetekben a vénás oltások működésének időtartamának növekedéséhez vezet.

Az alternatív nem autogén vaszkuláris csövek szintén használhatók a koszorúérek megkerülésére. Ezek közé tartoznak a cryoconserved emberi nagy szappanos vénák, autológ endoteliális vénák, amelyeket glutáraldehid szarvasmarhával kezeltünk. sacralis és különböző szintetikus vaszkuláris protézisek (polietetrafluoretilén). Ezeknek a vezetékeknek nincs tartósságuk, gyakran trombózik, és nem tekinthetők elfogadható koszorúér-shuntsnak. A keresés folytatódik más vezetékeknél, például endothelialis szintetikus protéziseken.

Működési technika

Azoknál a betegeknél, akik szívizom-revaszkularizációban részesülnek, fontos, hogy felmérjük a kanyarodás helyén fellépő emelkedő aortát, a keresztirányú és oldalsó bilincseket, mivel a helyi kalcifikáció aortás szétválást és károsodott shunt funkciót okozhat. Ezekben az esetekben alternatív kanülési pontokat (femorális vagy szublaviai artériák) kell alkalmazni, és a proximális anasztomosist a szívmegállás idején lehet alkalmazni, vagy a belső mellkasi artériákat (varrástlan, clampless technika) kell alkalmazni.

Az aorta cannulálásához két tasakvarrást helyezünk el, az aorta adventitiaját bemetszjük. A cannuláció idején a vérnyomást szigorúan ellenőrizni kell, hogy megakadályozzák az aorták szétszakadását. A kanül bevezetése után az utóbbit a tisztító öltések forgószalagokkal összenyomják és az AIK artériás autópályához csatlakoztatják. A jobb pitvar kanülését egy kettős lumen kanül segítségével végzik egy 3 pektikus varrón keresztül. A 4/0 pektikus varratokon keresztül a jobb oldali átriumba és a felemelkedő aortába a kanna a retrográd és antegrade kardioplegia után kerül be, miután a halom zsírból felszabadult. Mielőtt az IR-t megpróbálnánk megpróbálni meghatározni a shunts hosszát

A mérsékelt aorta-elégtelenségben szenvedő betegek, amelyek nem igényelnek korrekciót, a jobb kamra a jobb felső pulmonális vénáján keresztül ürítik ki a bal kamrát. Ezt általában az IC elindítása után végezzük el, hogy elkerüljük a levegőembóliát. Az IR-t hipotermia nélkül hajtjuk végre. Miután az aortát rögzítettük, a vér cardioplegia-t az aorta gyökéren (antegrade), majd az összes későbbi injekcióba a koszorúér-szinuszba (retrográd) végzik. A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek esetében ez a kardioplegikus oldat beadási módja fontos, mivel a koszorúér-szűkület megakadályozza, hogy az oldat a szívizom bizonyos részeit egyenletesen elérje.

arteriotomia

Az arteriotomia helyét az angiográfia és a vizuális epikardiális vizsgálat alapján határozzuk meg. Az arteriotomia helyét elég közel kell választani a stenozáló plakk elhelyezkedéséhez jelzett atherosclerosis hiányában. A bifurkáció területeit lehetőség szerint el kell kerülni. Az intramyokardiális elhelyezkedésű artériáknak először a felszíni szövet szétválasztását igénylik. Az intramyokardiális erek lokalizációja a vénás hajókat kísérő epikardiális barázdákkal, vagy a vöröses-barna myocardium gyenge fehéres sávjával érhető el. A PWHM azonosításához néha szükség van egy, a csúcsrégióban lévő artéria lumenébe behelyezett bougie használatára.

Az artériát a 11 szikével nyitjuk meg, elkerülve a hátsó fal károsodását, majd a koszorúér ollóval, a falat közelebbi és távoli irányban egy 5 mm-es dyne-re vágjuk.

A disztális anasztomosis alkalmazásának technikája

Az előkészített (metszett vagy hornyolt) vezetéket az anastomosis alkalmazási helyére szállítjuk. A csőszakasz hosszának kissé nagyobbnak kell lennie, mint a koszorúér bemetszésének hossza, amely megakadályozza, hogy az öblítőszál anesztomosisa meghúzódjon. A csővezeték kúpos pereme pontosabb illeszkedést biztosít az anasztomosishoz, de az anasztomosis szűkülését okozhatja a sarok területén. A csővezeték fogazott pereme némileg nehezebben alkalmazkodik az anasztomosis széleihez, de nem rendelkezik a ferde él fő hátrányával. Az anasztomosis keverés különböző módszereit használják, amelyek különböző szempontok szerint különböznek egymástól: folyamatos varrás az időszakos, egy „sarok” vagy „lábujj”, az ejtőernyős technológián alapuló vagy kezdetben rögzített.

A szerzők egy folytonos 7/0-es varrást részesítenek előnyben az ejtőernyős technika használatával, kezdve a csatorna sarkától. Az anasztomózis a cső adventitiajának lyukasztásával kezdődik 2 mm-re a saroktól, és az ezt követő injekciót a koszorúér artériájából 2 mm-re a bemetszés proximális részéből végezzük. Ezután a takaró öltés folytatódik a vezetékcsatorna irányába, amíg 4-6 hurkot alkalmazunk, majd a vezetékcsatorna ejtőernyős lappal a koronária artériájára csökken. Ezt követően a burkolat folytonos varrása folytatódik a vezetékcsúcs felé a koszorúér artériájának metszéspontjához, és az artéria ellentétes oldalán fejeződik be. Figyelembe kell venni a vezeték és a koszorúér intima gondos összehasonlítását. Az anasztomózis beiktatása során a szál állandó feszültségét kell figyelni, és az árukapcsolás során meg kell emlékezni az anasztomosis lehetséges szűkületére a nettó hatás miatt.

Az anasztomózis szorosságának és áteresztőképességének vizsgálata a fiziológiás sóoldatnak a vezetékbe történő befecskendezésével vagy a belső mellkasi artériával záródó bilincs felszabadításával.

A sebészek kisebbsége előnyben részesíti az időszakos varratok használatát a tasak hatásának elkerülése érdekében. A nitinol klipeket újonnan bevezették a gyakorlatba, hogy megkönnyítsék az időszakos varratok elrendezését, elkerülve, hogy minden egyes varrást össze lehessen kötni.

A disztális anasztomosis kialakulása

Szekvenciális anasztomosis

A szekvenciális (ugrás) tolatás lehetővé teszi a távoli anasztomosok számának növelését, a csatornák számának és hosszának megőrzését. Ezen túlmenően az ilyen típusú sönt fő előnye a kiáramlás és a véráramlás sebességének hatékony növelése a sönt mentén, ami csökkenti a vezetékcsatorna funkciók károsodásának gyakoriságát. A szekvenciális tolatás mind az artériás, mind a vénás csatornák alkalmazásával történik. A belső mellkasi artériát általában az átlós és az elülső interventricularis artériák szekvenciális tolatására használják.

A belső mellkasi artéria egymást követő varrásával járó lehetséges további előnyök közé tartoznak a második célvérek érrendszeri cseréje és a belső mellkasi artéria jelentős koronária áramlása. Ismertették a belső mellkasi artériát a rendszer több egymást követő anasztomosára a bal koszorúér körül. Az A.gastroepiploica-t szekvenciális artériás bypass műtétre használták a szív hátoldalán. A szekvenciális tolatás egyik hátránya az, hogy megnőhet az a kockázat, hogy a cső megrongálódása esetén a nagyobb érrendszeri medencét le kell zárni a keringésből, így a szívizom potenciálisan nagy területe veszélybe kerülhet.

A szekvenciális anasztomózisok végrehajtásakor a legtávolabbi anasztomosist a legnagyobb átmérőjű artériával és a legnagyobb kiáramlási potenciállal kell fedezni. Ha fordított helyzet alakul ki, akkor a legtávolabbi anasztomosis nagy mértékben károsítja a funkciót, mivel a fő térfogatáramot a legközelebbi koszorúérbe kell rázni. A szekvenciális anasztomózisokat „side-by-side” technikával végzik, mind a koszorúér és a vezeték hosszirányú metszésével, másrészt a csatorna bemetszésének 1/3-kal nagyobbnak kell lennie, mint a szívkoszorúérben. Ez a két szakasz hosszirányú, keresztirányú vagy ferde irányban összekapcsolódik, a koszorúerek speciális anatómiájától függően. A leggyakrabban használt gyémánt alakú (gyémánt) anasztomosis. Az anasztomózis kialakulása a csatorna bemetszésének disztális szakaszával kezdődik egy 7/0 tű beillesztésével az adventitia oldalán. A koszorúér intimájának első injekciójának helyét úgy választjuk meg, hogy megakadályozzuk a cső megnövekedett hajlítását vagy csavarását. Következetesen 4–6 hurokból álló folyamatos takaró öltés, amely után az ejtőernyős csővezeték a koszorúér levágásához vezet. Az anasztomosis későbbi megvalósítása megegyezik a korábban a disztális koszorúér-anasztomosis végrehajtása során leírtakkal.

Szekvenciális anasztomosis képződés

A dentális anasztomózisok beültetésére szolgáló technikai eszközöket a stenting technológia alkalmazásával eddig nem széles körben alkalmazták, mivel használatuk következtében megnőtt a shunt-diszfunkció gyakorisága.

Koronária endarterectomia

A koszorúér-endarterectomia viszonylag ritkán alkalmazott eljárás, és jelenleg csak a széles körben elterjedt ateroszklerózisú artériákból áll, amelyek vérellátást biztosítanak a szívizom nagy területére, mint például a PMLV vagy a PKA. Minél nagyobb a szívkoszorúér átmérője, annál nagyobb az esélye az eljárás sikerének. A véráramlás helyreállításának ezen eljárásának elsődleges hátránya a technikai nehézségek és a koszorúér-trombózis lehetőségének növekedése az intimális csappantyú tartály endarterektómiája vagy ismételt elzáródása területén.

Jelenleg használt zárt és nyitott endarterectomiás technikák. A zárt technikát rendszerint a jobb szívkoszorúér-artériában használják, és egy hosszanti arteriotomia, amely valamivel hosszabb, mint egy normál metszés a bypass műtéthez. A lepedéket csipesszel és óvatos mozdulatokkal felemelik egy szerszámmal, mint például egy spatulával, az artéria adventitiajából a proximális és disztális irányban, amennyire csak lehetséges, és kivonják az artériából. Az arteriotomiás metszésbe egy sönt van.

A nyílt endarterektómiát általában a LAD-ből végezzük, mivel lehetővé teszi az interventricularis septumot tápláló oldalsó ágak felszabadulását. Ehhez az artéria hosszirányú metszését a maximális hosszra hajtjuk végre, ami biztosítja az atheromatous megváltozott intima legteljesebb extrahálását, amely után egy tapaszt helyezünk az autopaxból az eredménybe. Ezt követően a belső mellkasi artéria a „végtől a végig” tapaszhoz van varrva.

Technika overimal proximális anasztomosis

A sebészek kisebbsége előnyben részesíti a proximalis anasztomosist, mielőtt egy disztális anasztomosist végezne. Ennek a technikának számos előnye van:

Ennek a technikának számos hátránya van: az aorta oldalirányú összenyomása a megemelkedett vérnyomással növeli az aortafal sérülésének kockázatát, és potenciálisan az elválasztást okozhatja; előfordulhat, hogy a sunt előre meghatározott hosszúsága nem elegendő, ha a koszorúérek felülvizsgálata során szükség van az anasztomosisnak az eredetileg kiválasztott helyre történő távoli elhelyezésére; Végül nincs lehetőség az anasztomosis szorosságának és türelmének ellenőrzésére az oldat kézi adagolásával.

A proximális anasztomózisok beiktatását egy megállt szívvel végezhetjük egy teljesen szorított aortával. Ezt a technikát általában akkor használják, amikor a CABG-t szelepműtétekkel együtt végzik, de néha a felemelkedő aortában kifejezett kalcifikációval, tiszta miokardiális revaszkularizációval is alkalmazzák. A többi módszerhez viszonyított előnyök közé tartozik, hogy egy üres aortán a proximális anasztomózisokat hajthatjuk végre, ami megakadályozza a növekvő aorta további manipulációit és a neurológiai szövődmények kockázatát. A hátránya egy hosszabb idő a szív megállításához és a légtelenítés szükségességéhez.

A praximális anasztomosokat szintén laterális aorta-szorítással végezzük. Ez a technika a leggyakoribb módja annak, hogy az aortával a csővezeték anasztomoszait hozzák létre, mivel lehetővé teszi a távoli anasztomózisok leállítását a megállt szíven, és a proximális anasztomózisokat - a szív aktivitásának helyreállítása után a részlegesen depressziós aortában, anélkül, hogy növelnénk a miokardiális ischaemiát. Ugyanakkor az aorta-disszekció kockázata alacsony, mivel az oldalsó bilincset rövid ideig és teljes IR-vel használják. A proximális anasztomosok alkalmazásának területének meghatározása után ezen a helyen eltávolítjuk a periaortikus zsírszövetet. A 11. szikével ellátott penge és a vénás shunts 4,8-as ütése és az artériás graftok 4.0-as nyílása az aorta elülső falában található. A sönt proximális részét a kívánt hosszúságra vágjuk, és 2-3 mm-rel vágjuk, vagy hosszában vágjuk.

Az anasztomózis megkezdése előtt a vezetékcsúcs sarka az aortához viszonyítva úgy van elhelyezve, hogy az anastomosis alkalmazása után a jobb vagy bal koronáriás artériákba helyezett shunt szabadon helyezkedjen el a jobb pitvar vagy a pulmonalis artéria körül. A selyem adventitiajából származó, a saroktól 2-3 mm-re levő prolen szál, majd az aortai intima vcolomja felületi a varrás első körét. Ezután a takaró öltés folytatódik a csatorna sarka irányában, amíg 4-6 hurkot alkalmaznak, majd a csatorna sarka ejtőernyővel leereszkedik az aorta metszésén. Ezenkívül a takaró folytonos varrása folytatódik a cső lábujj irányában és az aorta ellentétes oldalán végződik. A második tűt másfelől az anasztomosis másik felének kitöltésére lehet használni. Az anastomosis helyét sebészeti klipszel kell jelölni, hogy szükség esetén megkönnyítsük a koronária angiográfiáját. Miután az összes proximális anasztomózis befejeződött, az érrendszeri klipek eltávolításra kerülnek az artériás csatornákból, hogy visszanyerjék a vérüket, és az oldalsó bilincset eltávolítjuk az aortából. A légtelenítést csak a vénás shunts-ból végezzük úgy, hogy 7 tűvel ellátott tűvel szúrjuk őket.

A proximalis anasztomosis kialakulása

Kompozit vezeték

Jelenleg a teljes artériás revaszkularizáció problémáinak megoldásához, a csövek elégtelen hosszúságával, valamint a kalcifikált emelkedő aortán történő manipulációk elkerülése érdekében különböző Y-és T-graftok konfigurációit alkalmazzuk. Ehhez egy csatorna donorban leggyakrabban a bal belső mellkasi artéria, hosszirányú metszés történik (általában a bemetszési hely megfelel a pulmonáris szelep helyének), és a daltális koszorúér anasztomosis alkalmazásának technikájával öltjük be a. a bal koszorúér-rendszer rendszeréből előzetesen elpusztított radialis. A hátránya a technikai összetettség és a bizalom hiánya, amely a két vagy több perifériás koronária célpontjának egyetlen beáramlási forrását jelenti.

Minden artériás Y-graftot általában előre terveznek, és az IC elindítása előtt jönnek létre. A szekvenciális tolatás helyett a kompozit Y-tolatás is elvégezhető, azonban a szekvenciális tolatáshoz képest ez a technika további anasztomosist igényel, de megkönnyíti a disztális anasztomózisok kialakulását, amelyek anatómiai jellemzői miatt nem hajtható végre tökéletesen a shunt további hajlítása vagy torziója nélkül.. Ez a technika csak a belső mellkasi artériák által elősegítheti a teljes artériás myocardialis revaszkularizációt. Napjainkban más típusú kompozit graftokat is használunk, mint például egy inverz T-csatornát, amely egyetlen radiális artériából, anastomosisból és az összes szükséges koszorúérből áll, és az azt követő anastomosisból a bal oldali belső mellkasi artériával, a „end to side” típusú. A szekvenciális tolatáshoz hasonlóan az összetett graftok létrehozásának hátránya az, hogy az egyik belső mellkasi artériából a myocardium hatalmas területeire a vérellátás biztonsága hiányzik. Ebben a tekintetben különös figyelmet kell fordítani az anasztomózisok szűkülésének megakadályozására, a vezetékek elégtelen hosszúságára vagy feszültségére és azok torzítására.

Összetett csövek kialakítása

Proximalis anasztomosok

Jelenleg ezek a zökkenőmentes eszközök a klinikai értékelés és a kereskedelmi alkalmasság különböző szakaszaiban vannak. Ezeket az eszközöket használjuk az aortotomiás nyílás létrehozására, és a növekvő aortával rendelkező autovének proximális anasztomózisának kialakítására és az oldalsó aorta-szorító használatának megszüntetésére. Egyes jelentések szerint hamarosan szabad artériás csöveket is csatlakoztathatnak.

Zökkenőmentes proksimális csatlakozó

Miután az összes anastomosis befejeződött, az IC leáll, a dekannulációt végzik, és a protamin becsült dózisát adjuk be. Minden sebészeti anastomosist alaposan ellenőriznek a hemosztázis és az artériás csövek teljes hosszában. A pericardium, a mediastinum és a nyitott pleurális üregek elvezetését végezzük. A pericardium, sok sebész nem szorosan összezárja a varratokat, hogy elkerülje a shunts tömörítését. A szegycsont általában rozsdamentes acél Z-öltéssel varrja.

találatok

Postoperatív halálozás

Az elsődleges CABG utáni postoperatív halálozás 1% és 5% között mozog. A legtöbb haláleset akut szívelégtelenséghez kapcsolódik, miokardiális infarktussal vagy anélkül. A kockázati tényezők két kategóriába sorolhatók. Az első kategóriába tartoznak a preoperatív tényezők: az életkor, az egyidejű betegségek, a miokardiális ischaemia és a funkció mértéke, valamint az anatómia. A kockázati tényezők egy másik kategóriája a műtéti év, a sebész szakképzettsége, az infravörös és a miokardiális ischaemia, a teljes revaszkularizáció, a belső mellkasi artéria használata a HMW számára, valamint a szívműködés farmakológiai és mechanikai támogatásának szükségessége.

Postoperatív szövődmények

A primer CABG alatt a betegek 2-5% -ánál jelentkezik a kreatin kináz és / vagy troponin I perifunkciós myocardialis infarktusának növekedése és az új Q-hullámok megjelenése az EKG-ben. A miokardiális infarktus okai közé tartozik a nem megfelelő védelem és a hiányos myocardialis revaszkularizáció, az anasztomózisok alkalmazásával kapcsolatos technikai problémák, embolia és hemodinamikai instabilitás.

A neurológiai szövődmények a klinikai tünetek széles körében jelentkezhetnek. Ezek széles körűek - a finom neuropszichológiai változásoktól, amelyeket csak egy specifikus vizsgálat mutat, és súlyos neurológiai hiányra. Ez utóbbi közvetlenül kapcsolódik a beteg korához és a fiatalok 0,5% -ánál és a 70 év feletti betegek 5% -ánál alakul ki. A műtét előtti kockázati tényezők: a magas vérnyomás, a korábbi neurológiai események és a cukorbetegség jól korrelálnak a CABG utáni komplikáció előfordulásával.

Más szervek és rendszerek szövődményei a szerv operatív állapotától függenek. Például a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az infúzióban jelentősen nagyobb az akut tubuláris nekrózis kockázata, ami gyakran ideiglenes vagy tartós hemodialízist igényel.

A miokardiális revaszkularizáció eredményeinek értékelése során egyéb orvosi (hosszabb ideig tartó mesterséges szellőzés a tüdőben, az intenzív osztályon töltött idő és a kórházi tartózkodási idő) és a gazdasági tényezők is figyelembe vehetők.

Shunt funkció időtartama

A belső mellkasi artéria egyedülálló biológiájának kombinációja és a bal szívkoszorúér elülső interventricularis ága mentén történő jó kiáramlása rendkívül hosszú ideig tartó normál funkciót biztosít. A betegek több mint 90% -ának 10 éves korosztályi kompetenciája volt, és a műtét után 15, 20, 25 és 30 évvel hosszabb távú normális működésről számoltak be. A belső mellkasi artéria használata más koronária artériák tolatására a betegek 90% -ában 5 évre és 80% -ban 10 évre mutatta be hatását.

A jobb belső emlős artériában ugyanazok a funkciók mutatók, mint a késői posztoperatív időszakban. A belső mellkasi artéria szabad vezetékeként történő alkalmazása a betegek 90% -ánál 5 évig kiváló eredményeket mutat a normál funkcióval.

A radiális artéria, mint az aorta szabad csatorna, a betegek 85% -ában 5 évig normálisan működik. Ha a bal szűkületű szűkületű baloldali koszorúér rendszerében vagy a bal belső mellkasi artériából Y-alakú kompozit graftként használják, akkor a késői posztoperatív időszakban a normális funkciója jelentősen megnő.

85-90% -ban észlelték a gyomor-gyulladásos artéria jó működését egy 5 éves nyomon követési időszakban, de a használatával kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak, és a nagyszabású adatok nem állnak rendelkezésre.

A nagyobb szappanos vénák szignifikánsan kisebb potenciállal rendelkeznek a normális működéshez, ellentétben az artériás csatornákkal. Korai (az első évben) 20–25% -ánál fellépő diszfunkciója főként az anasztomózisok, a kink, a mintavétel során bekövetkezett sérülések és az aorta patológia problémáihoz kapcsolódik. A vénás csatornák későbbi rendellenessége a koszorúér-ateroszklerózis előrehaladása miatt. Az 5 és 10 éves megfigyelési időszak alatt a vénás shunts 60% -a és 40% -a megfelelően működik. Funkciójuk javítása a késői posztoperatív időszakban trombocita-ellenes szerek (aszpirin, klopidogrél) és agresszív ateroszklerotikus kezelés (statinok), valamint a vénás csatornák kezelésére szolgáló új módszerek kifejlesztésével történhet.

Hosszú távú eredmények

A hosszú távú eredményeket a következő szövődmények hiányában lehet értékelni: visszatérő angina pectoris, miokardiális infarktus, perkután transzluminális coronaria agnioplasztika (PTCA), újrakezdés és halál. Ezen események mindegyike, különösen a halál, az intra- és posztoperatív körülmények alapján rétegezhető. A betegek 60% -a 10 évig mentes a stenokardiatól, az angina pectoris késői visszatérése a vénás shunts okklúziója vagy a natív coronaria sclerosis előrehaladása miatt következik be. Ugyanakkor az angina visszatérésének kockázati tényezői nem növelik a halál kockázatát. A miokardiális infarktus hiánya a CABG után 5 éven belül - 95%, azonban az ismétlődő myocardialis infarktus hátrányosan befolyásolja a túlélést. A hirtelen halál hiánya a CABG után 10 éven belül 97%. A hirtelen halál legvalószínűbb oka a bal kamrai funkció csökkentése. A sikeres CABG nem befolyásolja a kamrai aritmiák meglétét, mivel ezek a hegszövetek kialakulásának következményei.

A hosszú távú túlélés legjellemzőbb prognosztikai markere a műtét előtti ejekciós frakció. Hasonlóan fontos tényezők a revaszkularizáció teljessége és a belső mellkasi artéria alkalmazása.

Az életminőség javítása a fizikai teljesítmény növekedésében tükröződik, különösen a teljes szívizom-revaszkularizációban szenvedő betegeknél; a szisztolés funkció javul a szívizom hipo-, aky- és még diszkinetikus területein. Preoperatív alacsony EF (A koszorúér-betegség kezelésének összehasonlító eredményei)